房颤的节律控制----从最新的导管消融与药物治疗的对比临床研究

重庆医科大学附属第二医院心血管内科 重庆市心律失常治疗中心 殷跃辉

        心房颤动的治疗主要有两种方法：一种是传统的抗心律失常药物（AAD）治疗，另一种是上世纪90年代中后期兴起的导管消融治疗。传统的AAD治疗存在着窦性心律维持率低，副作用大等问题，而随着对房颤机制的深入认识和消融技术的不断改进，导管消融治疗这项新技术正逐渐走向成熟。虽然目前国内外学者对房颤的导管消融治疗能否成为一线治疗方法仍存在争议，但近年公布的几项导管消融和AAD治疗的对比研究均证明，前者在窦性心律的维持、生活质量的改善等方面均优于后者。本文对这些研究作一简要回顾。

        第一项研究是2003年由意大利的Pappone医生牵头完成的，旨在比较环肺静脉导管消融（CPVA）和AAD治疗对全因死亡、心脑血管事件的发生率（心力衰竭、缺血性脑血管事件和房颤复发）和生活质量的影响。研究共入选1171名房颤患者，分为导管消融组（n=589）和药物治疗组（n=582）, 平均随访900天。除导管消融组的房颤病程长于和所使用AAD多于药物治疗组外，其它临床特征以及超声心动图参数均无统计学差异。结果显示：与药物治疗组相比，导管消融组全因死亡、心脑血管事件的发生率和房颤的复发率低（P<0.001），生活质量从第6个月起明显改善，而不良事件（包括心力衰竭、心肌梗塞、周围血管栓塞、TIA、脑卒中）发生绝对数减少。但该研究设计为非随机对照，结果还需要前瞻性随机对照试验来论证。

        第二项研究是公布于2005年，由美国克里夫兰医学中心的Natale医生牵头开展的多中心随机对照研究，旨在比较肺静脉电隔离和AAD治疗对房颤患者窦性心律维持率、住院和生活质量的影响，探讨肺静脉电隔离能否成为房颤的一线治疗方法。研究共入选70例症状性房颤患者，95%以上是阵发性房颤，随机分为肺静脉电隔离组（n=33）和AAD组（n=37）。结果显示：随访到1年时，AAD组、肺静脉电隔离组分别有63%和13%的患者至少有1次房颤发作；分别有54%和9%的患者因房颤复发需要住院治疗，两组均无栓塞事件发生。此外，肺静脉电隔离组生活质量的改善明显优于药物治疗组，仅2例出现轻中度的肺静脉狭窄。研究提示：在AAD疗效不理想时，肺静脉电隔离作为症状性房颤的一线治疗是可行的。但该研究存在样本量小，随访时间短的缺点。

        第三项研究是2006公布的，由意大利医生Stabile牵头进行的一项前瞻、多中心、随机对照研究，目的是评价导管消融在预防阵发性和持续性房颤复发方面对AAD的附加作用。137患者被随机分为AAD组（n=69）和导管消融+AAD组（n=68）。研究的一级终点是在1年的随访期内无任何持续时间超过30s的房性心律失常的发作。研究采用了严密的随访方法，在之后一年的随访期中，AAD治疗组有91.3%的患者至少有一次房颤发作，而导管消融+药物治疗组有44.1%的患者至少有一次房颤发作，二组间有显著的差异（P<0.001）。虽然研究设计严谨，但没有常规评价导管消融径线的完整性、入选研究对象多数心功能正常，因此，该研究结果不能扩大至有严重心脏病和收缩功能不全的房颤患者。

        第四项研究是2006年发表在《新英格兰医学杂志》的一项随机对照研究，该研究由美国密西根的Oral医生和意大利米兰的Pappone医生共同牵头完成，旨在比较环肺静脉消融和AAD对慢性房颤患者窦性心律维持的影响。146例患者被随机分为导管消融组（n=77）和AAD治疗组（n=69），采用交叉治疗设计。结果显示AAD组仅有不足10%的患者能够维持窦性心律，而导管消融组则有73%的患者能够达此目标，研究者认为对慢性房颤患者采用环肺静脉消融治疗来维持窦性心律是一种合理的选择。

       上述四项导管消融和药物治疗的对比研究均一致显示，在维持窦性心律方面导管消融疗效明显优于AAD，其治疗地位是不容质疑的，将导管消融作为房颤的一线治疗策略是有临床证据的。但导管消融治疗仍然有一定的手术并发症。我们既要明了药物治疗的不足，也要充分认识导管消融治疗的复杂性、手术操作难度大和国内绝大多数地区尚不具备开展此项治疗的技术、设备条件，以及我国患者的经济承受能力差等客观因素。因此，导管消融作为房颤的一线治疗在我国还应仅限于有丰富经验的心脏中心。

       值得一提的是，目前我国房颤的药物治疗仍有进一步改善的空间，特别是AAD与ACEI和ARB联合应用可以提高窦性心律的维持率。因此，学会有必要在国内组织设计严谨的多中心、前瞻随机对照研究，对不同类型、不同病因、不同年龄和不同心功能级别的房颤进行不同治疗策略的比较研究，这样才有可能制定出符合中国国情的房颤治疗方案。