大规模的医院和手术例数多的医生中搭桥术低危的患者也有更好的预后

最近的一个研究表明即使是危险性低的冠状动脉搭桥术患者，医院规模和医生经验仍是重要的因素。调查者发现在大医院和手术量大的医生中低危人群预后更好。研究结果发表在2004/8/9日的循环杂志上。

高级研究者Albany大学的Edward L Hannan，“无论大医院存在何种益处，也不管大医院是经常手术或采用的方式有所不同，低危和高危患者都能获益。本研究不是说应该将患者转到大规模的中心，而是表明我们应该认识其内在原因。”

CSRS数据库
研究者对1997年－1999年纽约心脏外科汇报系统（CSRS）中超过57000例CAB患者进行了分析，为了观察住院死亡率和医院规模间的关系，他们将医院分为5类：每年的手术量分别为<200, 300, 400, 500, 和600例，医生也分为5类：每年手术例数为50, 75, 100, 125, 和150例。对低危、中危和高危的每组患者采用Logistic回归模型计算住院期间死亡率和医院和医生间的关系。

研究者报告说低危患者即死亡可能性小于 2%者，在年手术量超过200例的医院手术比低于200例的医院的住院期间死亡率低47%，中高危患CABG患者在超过200例年手术量的医院手术其住院期间死亡率也比低于该值的医院要低38%。在每个年手术界值200, 300, 400, 500,和600例，高于该值的医院手术都比低于该医院手术有更低的住院死亡率。

不同危险组的相对危险度

年手术量低限	危险组	校正的OR (95% CI)
200	低危(<2%)	0.53 (0.30-0.93)
	中高危 (>2%)	0.62 (0.40-0.96)
300	低危(<2%)	0.45 (0.32-0.64)
	中高危(>2%)	0.72 (0.53-0.96)
400	低危(<2%)	0.62 (0.47-0.80)
	中高危 (>2%)	0.87 (0.72-1.05)
500	低危(<2%)	0.77 (0.60-0.98)
	中高危 (>2%)	0.91 (0.78-1.05)
600	低危(<2%)	0.68 (0.54-0.85)
	中高危 (>2%)	0.81 (0.71-0.93)

   
随着年手术量阈值从50增加至150，低危组患者的危险度从0.74变为0.43。对于中高危患者危险度变化是0.86至0.79。研究者说大医院中手术量多的医生实施手术的益处在低危和中高危中都存在。

Hannan说研究者医生需要认识“治疗的过程”或者说准确认识小规模医院和大规模医院的区别所在。“不幸的是该数据库并没有提供这方面的数据资料。”

该结果是否会影响医疗分配

研究者指出该结果对开展CABG的单位有影响，最近的研究表明大医院仅在高危患者中才有益处，这使得只将高危的患者转院到大规模的中心。现在该发现支持所有搭桥术的患者都能从大规模医院中获益，尽管还需要证实。Hannan说，“有很多研究证实了医院规模和搭桥术间的关系，根据这些结果需要将患者从小医院转院到大规模的医院。需要转院的患者数量值得关注，在此要提醒的是低危患者也能获益并不是意味着我们应将所有患者都转院到大的医疗中心。然而了解低危和高危患者都能从大规模医院获益是很有用的信息。”

研究者指出本研究和2001年密西根大学医学院的Brahmajee K Nallamothu等发表的研究有所不同，后者是比较大规模医院和小规模医院非急诊CABG的住院期间死亡率，结果表明医院规模仅在中高危的患者中才能有生存方面的益处。当Hannan等采用死亡预测可能性<0.5%，确立Nallamothu研究最低危险的切入点，结果仍有差异。Hannan说，“当我们试图得出相似的结果，发现我们的结果比Nallamothu的研究更有力。这是一个不同的数据库，应用了不同的模型，我们确实得出了不同的结果。”

最近的另一个研究是分析CABG手术量和所有原因手术死亡率间的关系，研究由Duke大学的Eric D Peterson主持， 在大约440个参加国立心胸外科协会数据库的美国440家医院入选了超过267,000例CABG术患者，尽管总体上预后和手术量有统计学差异，但是在低于65岁和相对危险低的患者中没有发现差异。