完全血运重建：梦想与现实

北京安贞医院 林运

冠心病的血运重建治疗包括PCI和CABG，对于是否能够完全血运重建、什么情况下可以选择不完全血运重建治疗以及PCI和CABG两种治疗方式在血运重建是否完全方面有何差异，朱国英教授就以上问题在CIT会上作了精彩报告。现将其内容简述如下：

完全血运重建是针对于多支血管病变而言的。从效果上讲完全血运重建当然是优于不完全血运重建的。但在现实中，由于各种限制，很多多支血管病变的患者不能达到完全血运重建。即使是外科搭桥手术，可以将狭窄大于50%，血管直径大于1.5mm的血管都进行血运重建，但遇到钙化较重，或血管细小的情况时，也是束手无策。所以非直视的介入手段受到的限制就更加多一些。用内科介入手段处理多支血管的患者时，大多数情况是不完全血运重建的。这种情况包括：(1)病变复杂，现有手术技术无法达到，如慢性闭塞病变、弥漫病变、严重扭曲病变和狭窄伴血管扩张。(2)病变程度不考虑处理，如：临界病变、非优势的小右冠、病变血管的灌注区域无存活心肌或很少。(3)介入治疗作为姑息治疗使患者的心脏情况能接受其他的手术来治疗影响其生命的其他疾病，如合并冠心病的恶性肿瘤患者，或需急诊外科手术的高龄患者。

不完全血运重建的策略有两个要点，一是应该处理罪犯血管，二是手术必须成功，只有达到了这两个标准，才能达到不完全血运重建手术的目的，才能真正使患者最大获益。那么，如何找到找准罪犯血管就是手术成功的第一步。判断罪犯血管主要通过以下几个指标：术前静息和发作时的心电图、平板运动试验、动态心电图（HOLTER）都是寻找罪犯血管的重要检查。术中造影发现病变处有溃疡、自发撕裂、存在血栓、血管高度狭窄或完全闭塞，造影剂通过时血流最缓慢，这些都提示病变存在处可能是罪犯血管。同时给心肌供血面积最大的血管也是被认为是罪犯血管的重要因素。

由于多支血管的病变复杂，手术风险大，在处理时是选择内科介入治疗还是外科搭桥一直是讨论的焦点。朱国英教授认为，应在充分权衡外科搭桥和介入手术各自的利弊后，以循证医学为依据，制定个体化的治疗方案。对于每个患者都要从以下几个方面考虑：解剖因素（冠脉病变的特征、是否为左主干和前降支近段的病变、是否合并机械性的并发症）、临床情况、伴随疾病、是否年老体弱、是否急需行其他外科手术、病人意愿、所在医院的设备和经验、费用情况等等。朱国英教授特别强，调患者自己的意愿非常重要，所以一定要公正地让患者知情，同时结合我国国情，费用也是应该特别考虑的问题。

比较外科搭桥手术和内科介入治疗对这些病变的处理，可以分为三个时间段来比较两种方法的效果(以血管的完全重建情况和术后的再狭窄率为主要指标)。第一个时间段是"球囊时代"，在这个时代中内科处理以球囊扩张为主，支架植入还没有被广泛应用。很多大型试验，如RITA、ERACT、EAST和BARI试验等都表明搭桥手术明显优于介入治疗。第二个时间段是"裸支架时代"，以ARTS I为代表的大型试验表明搭桥手术仍优于介入治疗。当进入了"药物支架时代"后，局面出现了变化，以ARTS II为代表试验表明介入治疗至少不差于外科手术。但ARTS不是随机对照的试验，所以我们需要更多的证据。而且药物支架的植入个数也对再狭窄率有一定影响，从美国的资料来看，植入个数超过4个的远期效果不理想，术后6个月时植入3枚和1枚的患者有显著的差异。所以虽然药物支架开创了一个新的革命性的时代，但也不能解决所有问题，不是植入越多越好。

对于多支血管病变的血运重建任重而道远，我们期望能最大限度地达到完全血运重建，同时在手术风险、近远期死亡率和费用方面都能让越来越多的中国患者接受。