ICTUS研究置疑对高危ACS患者的早期有创治疗措施

目前的指南推荐对高危ACS患者进行早期有创治疗的说法今日受到了荷兰学者们的置疑，他们在此次2004欧洲心脏病学会年会上对其看法进行了阐释。

在Invasive vs Conservative Treatment in Unstable Coronary Syndromes（有创与保守方式治疗不稳定冠脉综合征ICTUS）研究中，学者们比较了早期有创理论和选择性有创理论，结果，在临床效果相当的情况下，选择有创理论能够将创伤操作率降低25％。

研究的主要负责人，荷兰阿姆斯特丹大学的Robbert de Winter教授说研究将让患者回到普通心脏病专家那里，而非介入医生处。在热烈讨论中，瑞典Uppsala大学的Bertil Lindahl教授置疑说：“我们是否需要对所有高危ACS患者都进行早期有创治疗？ICTUS研究建议我们有充足的时间来判断哪些患者需要，哪些不需要。”

ICTUS研究共观察了1200名ACS患者，均为胸痛24小时内且肌钙蛋白T浓度升高。他们被随机分在早期有创治疗组，包括在24－48小时内进行冠脉造影和48小时内尽快进行PTCA或冠脉搭桥手术；另有一组为选择性有创治疗组，策略为先药物稳定治疗，然后仅在难复性心绞痛或缺血实验阳性的患者中行冠脉造影及血运重建术。

基本观察终点为死亡，心梗或一年内ACS再次入院的联合指标，结果显示两组间无显著性差异。

附表：ICTUS研究一年期观察终点

观察终点	早期有创干预	选择性有创干预	相对危险	p
基本联合观察终点	21.7	20.4	1.06	0.59
死亡	2.2	2.0	1.07	0.86
新发或复发心梗	14.6	9.4	1.55	0.006
ACS再次入院	7.0	10.9	0.63	0.017

     
在接受HeartWire采访时，de Winter解释说FRISC-2，TACTICS和RITA-3三个临床研究都显示高危ACS患者能够从早期有创干预中受益，这也是指南制订的基础。但他指出其中的两个研究并未显示出死亡率的降低和心梗率的降低。

他说：“我们将心梗定义为CKMB高于正常值一倍，或CKMB因特定事件降低超过50％，随后升高超过正常值一倍。但是在TACTICS中，PCI定义的心梗比自然心梗的要严格，这将使PCI组受益。”

药物治疗已取得进展
他说：“如果我们详细审视先前的研究，会发现早期有创干预治疗的益处并不如想像的那么显著。同时，药物治疗已经取得了很多进展，在此次研究中，药物治疗包括了阿斯匹林，依诺肝素，B受体阻滞剂，三硝，氯匹格雷，大加量他汀类和abciximab等，这些都是目前最先进，最有效的药物治疗措施。”

“我们的研究将引发更多争论，结果将让那些无法进行早期PCI的医院感到欣慰。当然，有些介入专家一定会对此置疑，但我们相信现在是重新考虑哪一危险级别的患者才需要早期有创干预的时候了。”

De Winter指出更大规模的研究可能更具有说服力，但更重要的是临床医生认识的改变。“在美国，许多人已进开始早期干预策略数年，他们的患者的确能够更快的回家并回去工作，但即使这样，也不应一味坚持，因为这种做法对于半数或更多的人群来说本来并非必须的。”