PROVE IT-TIMI22、ACES:新的临床试验结果不支持心血管疾病中的感染假说

两个大型临床试验没有发现长期抗肺炎衣原体治疗有降低冠心病患者心血管事件的益处。这两个研究即普伐他汀和阿托伐他汀评价和抗感染治疗（PROVE IT-TIMI2）和阿奇霉素和冠状动脉事件研究（ACES）发表在2004年的欧洲心脏协会大会上。

PROVE IT的首席研究者波士顿Brigham妇女医院的Christopher P Cannon教授说，这些研究结果将是该假说的最终结论。他说想法是好的，但是数十年的应用抗生素作为二级预防将感染的概念提前了，“这有点要步维生素E的后尘－即并没有实际意义。”

他对与会者说，“我认为这意味着有必要研究这些人群中业已证实的降低心血管事件的二级预防措施，包括抗血小板治疗、beta阻滞剂、ACE抑制剂和他汀类药物强化降脂治疗，就象PROVE IT-TIMI 22中他汀部分证实的那样。”

但是发布ACES研究的华盛顿大学的J Thomas Grayston他将就该假说进一步研究。他指出他的发现似乎否定了抗生素治疗在这些患者中的作用，但是他说“并没有否认肺炎衣原体在动脉粥样硬化形成中可能的作用

WIZARD试验

Cannon说，流行病研究证实肺炎衣原体抗体滴度增加和心脏病危险性增加有联系，病理学研究显示肺炎衣原体出现在动脉粥样硬化斑块中，尽管早期的心血管患者中抗生素的临床试验结果各异。截至目前规模最大的研究是2003年发表的WIZARD试验，结果并没有证实阿奇霉素治疗三个月降低心血管事件的总体上的显著益处。但是Cannon指出在6个月时会有较低的死亡率和心肌梗死率，这表明使用肺炎衣原体的抗生素可能有长期的作用。

PROVE IT-TIMI 22研究入选了4262例10天内因急性冠脉综合症住院的患者并两次随机分组，第一次随机分为两个他汀类药物，结果业已发表。第二次随机分为加替沙星和安慰剂组加替沙星每个月使用10天，每天400mg，随后20天不使用药物，共治疗两年。

然后患者平均随访两年，主要终点是全因死亡率、心肌梗死、需要住院的心不稳定型心绞痛、急性事件或卒中后30天开始的再血管化。结果表明抑制衣原体的加替沙星对这些患者的长期预后没有影响。

PROVE IT-TIMI 22：不同治疗组间的心血管事件

终点	加替沙星组	安慰剂组	危险度的降低(95% CI)	p
心血管事件 (%)	23.7	25.1	5 (16, -8)	0.41

       
次要终点是全因死亡率和心肌梗死，这和WIZARD研究发现治疗组有些益处不同，本研究表明和安慰剂相比治疗没有影响，主要终点的各个组成也没有显著差异。他指出死亡率实际上有恶化的趋势，心肌梗死发生率较低但没有显著差异。

亚组分析也没有证实有获益的亚组，包括C反应蛋白低于或高于均值的亚组，以及那些更可能有血管炎性反应的患者。也没有发现治疗和抗体滴度随时间变化的联系，观察白细胞内肺炎衣原体DNA的亚研究结果也没有发现治疗对疾病活性参数的影响。

基础领域的进展

在发布ACES研究时，Grayston指出在研究开始时，尽管肺炎衣原体和心血管疾病间的联系已经被确认，但机制还不清楚。他说，“根据该信息开展的抗生素的临床试验跨越了疾病和肺炎衣原体的基础科学，但是我们认为该试验很有价值，因为冠心病和熟知的抗生素的安全性对公共卫生有重大影响。”ACE试验入选了4012例冠心病患者，随机分为阿齐霉素每周600mg，共治疗1年，和安慰剂组。然后随访4年，主要终点是冠心病死亡、非致死性心梗、冠脉再血管化以及不稳定型心绞痛住院。入选患者有严重的冠心病，其中56%有心肌梗死病史，89%曾行冠脉再血管化治疗。

4年后两组主要终点几乎相同，安慰剂组是22.4%，阿齐霉素组是22.3% (危险度降低为1，95% CI -13, 13)。研究者说，“不会比这更没有差异的研究结果了。”在第二年和第三年，阿齐霉素组不良事件有所降低，但是最终两组不良事件的曲线还是交叉了。

治疗组和安慰剂组主要终点的组成部分也没有差异，包括冠心病死亡或心肌梗死，次要终点比如卒中、颈动脉内膜切除术或全因死亡率也没有差异，但发生例数较少。即使在最高肺炎衣原体抗体滴度的亚组也没有发现治疗的益处。

Grayston指出了本研究的一些局限性，包括该情况下还不清楚最佳的剂量和用药时间，也不可能证实研究中药物是否能完全的从机体清除。他说，“在非冠心病粥样硬化性疾病中有4个研究，它们采用的是无创性的疾病进展评价方法，这四个研究表明抗生素治疗有益。我认为如果这些研究的结果能被重复那么会相当吸引人，因为有可能揭示抗生素对动脉粥样硬化进展的直接益处。”