立足于实践，解决临床实际问题----来自中国冠心病介入沙龙（CISC2006）的报道

首都医科大学附属北京安贞医院心内科 宋现涛

        在中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组及中华心血管病杂志的建议并主持下，第三届中国冠心病介入沙龙（Coronary Interventional Salon of China, CISC2006）于2006年6月23—24日在北京市九华国际会议中心成功召开，来自全国30个省、直辖市、自治区的669名会员参加了会议。

       CISC秘书长吕树铮教授主持本届沙龙，高润霖院士在开幕词中指出：沙龙的与会者由2004年第一届的280名、2005年第二届的包括香港地区在内的478名增长到今年第三届的669名，增长速度很快，这表明了沙龙这种形式是符合冠心病介入的医生需要的。按照我国自己初步拟定的介入治疗准入标准：每年能独立完成50例以上的冠脉介入治疗的医生才有资格加入沙龙，这样做的目的是为了使有一定基础、有一定经验、了解了基本介入技术的医生在同一层面上对话，让各位专家会员有机会每年一次地对最关心，最需要解决，最实际的问题平等地进行讨论，从而达成某些共识，准确有效地传播给更多的同道，应用到实践中去，这就是沙龙朴实的宗旨：带来问题，带回答案。

        来自澳大利亚墨尔本大学医学院林延龄教授也在开幕式上作了热情洋溢的讲话，他说：“‘介入沙龙’应该是科学与艺术的结合，或者是医学与人文的合一。冠心病的介入不能只追求技术与学术的完美，我们治的是病人，而不仅仅是病变；我们是医生，而不是艺术家。”

       本届沙龙讨论主题明确，共收到来自全国各地的临床病例112份，其中46份具有代表性的病例参加了沙龙讨论，并有25次中心发言，沙龙会员在以下几方面达成了一定共识：

一、他汀类降脂药物
       临床研究已经证明，他汀类药物对慢性粥样硬化斑块以及不稳定斑块可以起到使斑块消退的作用，但是强化降脂的概念在中国不一定要阿托伐他汀80mg治疗，可以采用达标策略。即对于ACS合并糖尿病的病人，LDL降低30-40%可以达到控制病情的目的；降低大于50%可以达到逆转斑块作用。对病人早期检测进行危险度分层，来确定高危病人是第一步；对高危病人给予强化降脂治疗，使病人尽早达到LDL降低的目标是第二步。前后分两步走，国人强化降脂治疗效果终会迎来长足的进步。

二、抗凝及血栓抽吸装置
        在PCI中抗凝药物仍以UFH和LMWH为主,LMWH替代UFH已有初步证据，而戊糖在直接PCI中没有显示益处。
由于现有国外大部分临床研究均提示上述装置对病人的长期随访结果是中性的，目前尚缺乏大规模的临床循证医学证据。会上大部分专家达成共识，血栓抽吸装置主要用于急性心肌梗死PCI手术中，旨在减轻冠脉血栓负荷，预防慢血流或无复流，即可取得良好的临床效果，但对于病人长期预后的影响有待于进一步大规模的临床研究。

三、慢性闭塞病变
        对于CTO，开通后的获益如增加5-10年生存率，减少CABG手术率，改善左室功能和临床症状。CTO病理学纤维帽理论的出现使大家处理CTO病变时有了新的认识，根据该理论，病变的头尾两端都有较硬的纤维帽，所以导丝通过时应该有突破感，在病变之中行走时应该有摩擦感，这种手感也可以作为判断导丝在真腔的又一依据。在导丝操控上是应该“钻”还是“穿”，目前认为后者更优。从病理类型来看大多数CTO病变有中心腔，但也有近40%的CTO病变在斑块内部仅有微窦道。在判断时要多体位投照找断端，首次导丝通过病变的尝试非常重要。要选择强支持力指引导管，在导丝的选择上亲水和疏水的导丝各有千秋。超滑导引导丝特别适用于以下的CTO病变：j闭塞段近端无边支开口，病变长度<20mm，血管闭塞残端呈鼠尾状。k闭塞段有弯曲的病变。l闭塞段近端及远端扭曲重的病变。缠绕型导引导丝的特别适用于以下的CTO病变：j血管残端呈齐头的病变。k闭塞段近端有分支开口的病变。l闭塞段长度>20mm。m闭塞时间>6个月等。

四、桥血管病变
         对于桥血管病变，首先应该借助于各种可能的技术手段如负荷试验等明确引起临床症状、心肌缺血的主要血管，强调解决主要的临床问题。确定主要病变血管后，应尽可能进行自身冠脉的PCI。原因在于自身冠脉PCI成功率高临床获益大；同时有桥血管的保护作用，手术相对安全。一般认为药物支架治疗的效果要优于普通金属支架，尽管目前还没有长期预后的临床证据。静脉桥血管退行性病变时斑块脆、大，富含组织碎片和胆固醇，血栓负荷重，且静脉壁薄，应密切关注无复流和穿孔，对于无复流高危患者，推荐使用远端保护装置及血栓抽吸导管，除外自身和桥血管慢性完全闭塞。无复流现象的药物治疗，首选IIa/IIIb拮抗剂，溶栓的临床疗效不肯定。建议关注的要点是经综合评估患者的临床资料，确定高危患者进行有针对性的预防。

五、分叉病变
        分叉病变PCI的策略选择更加重要，对于效果差，风险大的左主干分叉病变仍建议首选搭桥；对于大部分的分叉病变建议单支架；双支架能完全覆盖病变如改良Provisional T支架、Culotte支架、V支架或挤压支架等方法，建议在支架术后行完全成功的双球囊对吻扩张，以降低再狭窄率；使用药物洗脱支架能降低再狭窄率（尤为主支），但也存在一些尚待解决的问题。药物洗脱支架时代的分叉病变策略有待于深入研究。

六、药物洗脱支架术后延迟晚期血栓形成
        延迟晚期血栓形成的机制可能有：早期停用抗血小板药物是非常重要的因素；支架术后内皮化不完全，这有较多的证据支持；与晚期支架贴壁不良有关；药物支架本身的致血栓性；
药物支架所释放药物的影响；后期血管功能异常；冠状动脉局部对药物支架的超敏反应。
重要的是对延迟晚期血栓形成应有清晰的认识，采取综合措施预防和治疗延迟晚期血栓形成，如正确的抗血小板治疗，应用其它的支架类型、药物涂层等。

七、心肌桥
        心肌桥不但使收缩期冠状动脉狭窄，壁冠状动脉在舒张期也存在狭窄，并且管径较之心肌桥近、远端冠脉管径细，改变了肌桥只在收缩期压迫冠脉的看法。关于心肌桥与动脉粥样硬化的关系仍然没有定论，临床观察发现心肌桥近段冠脉容易出现动脉粥样硬化，而壁冠脉及远端冠脉极少出现动脉粥样硬化，其机制不明，可能与血流动力学效应及血管内膜结构改变有关。

        心肌桥本身可有心电图的ST段改变和T波低平倒置等缺血样改变，所谓“挤奶效应”是心肌桥冠脉造影的特征性表现，需要指出的是要注意所谓的“类肌桥”现象，多见于急性心肌梗死时。IVUS也有特征性的表现即“半月征”，冠脉血流多普勒可见特征性的舒张早期指尖征和舒张中晚期峰－坪征，近段冠脉内血流的矛盾流动也属于特征性变化。

        孤立性心肌桥患者的长期预后良好，与壁冠状动脉收缩期狭窄程度无明显关系。不能单纯依据造影所反应的狭窄程度来决定心肌桥的治疗策略，而应该综合考虑患者的整体情况、治疗的可能获益及对预后的改进等方面。因此，药物治疗是首先考虑的治疗措施，首选β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂，不建议使用硝酸酯类药物。经强化药物治疗后仍有缺血症状可行心肌桥松解术或CABG。心肌桥松解术止血困难，冠脉不易游离，术后瘢痕组织可加重局部压迫。

        CABG可能更为合适，但术后远端冠脉会出现竞争血流。已有的资料和本次沙龙报告的病例资料均说明PCI治疗成功的经验不多，但教训不少，再狭窄和冠脉穿孔等并发症发生率高，因此PCI不是最好的治疗选择，多数专家不主张应用冠状动脉支架治疗心肌桥。单纯PTCA对心肌桥患者毫无意义，如选择PCI应选用药物支架、管状支架，并注意支架直径不宜过大、扩张压力不宜过高。

        另外，吕树铮教授还公布了由他牵头组织的“2005年度中国PCI登记调查（Registry Of PCI In China, ROPIC）”，结果显示：据不完全统计，2005年度中国大陆30个省市自治区直辖市共726家医院完成94960例PCI手术，与2004年相比增加了近1倍。占全球PCI总数的4%左右。其中北京市、上海市、山东省、辽宁省及陕西省5家省市完成PCI例数分别为20%、8.9%、7.6%、6.1%及6%，其他25家省市占51.4%。全国2005年完成3000例以上的医院有2家，1000---2000例的有5家，约50%的医院年PCI例数在100例以下。

       最后，CISC秘书长吕树铮教授做了总结及展望：CISC从最初的238名会员3年内发展到669名，显示了我国从事冠脉介入的医生队伍越来越强大，从一个侧面反映了中国冠心病介入事业正快速稳定地发展；通过对病例的热烈讨论及相关专家的中心发言，对本界沙龙设定的主题内容均达成了一致意见：
1.ACS——应重视综合治疗；
2.CTO——强调正确器械选择是保证手术成功基础，新技术的使用依赖个人经验、病变等综合情况；
3.桥血管病变——建议解决临床主要问题，尽量开通原位冠脉病变；
4. 分叉病变——策略的选择比手术技巧更重要；
5.并发症——预防为主。

通过现场会员使用表决器进行表决结果显示：80%以上的会员赞同采用病例+中心发言的会议形式，建议会议中间仍旧使用表决器。