心血管病介入诊断治疗600问－系列问答（46）

韩雅玲

90.现有冠心病介入诊断方法中，结构诊断方法与功能诊断方法之间有何关系？

       现有冠心病介入诊断方法中，冠脉造影术是最基本、最常用的方法。虽然近年其他介入诊断方法不断出现，对这一过去的“金标准”诊断方法提出疑问，但由有经验的介入医生所完成的高质量的冠脉造影术可为90%以上的病人提供准确的结构诊断结论。近年开展的冠脉内超声检测术能识别病变性质和血管三层结构变化的全部信息，被认为是目前诊断冠心病含金量最高的标准但由于其费用和技术普及的限制及操作过程中冠状急性痉挛和闭塞发生率可能增加，因此，如冠脉造影术已获得足够的诊断信息，则不必行血管内超声检测术。对存在多支、多处冠脉病变或血管狭窄程度处于临界状态（50%～70%）时，在冠脉造影术基础上辅助血管内超声检测术、压力检测及血流检测术，能帮助医生正确选择介入治疗适应证、方法、器械及介入治疗的部位。总之，冠脉造影术能发现病变，血管内超声能进一步识别斑块的性质，而血流多普勒描记和压力测量能准确反映狭窄的机械性梗阻情况、功能的严重性和病变血管供血心肌的灌注情况。以上几种手段可在必要时有机地结合起来，以便为病人做出精确的诊断。

91.何为冠脉造影临界病变，有何意义？

    “临界病变”是指冠脉造影发现的直径狭窄50%～70%的病变，过去通常认为这种轻度狭窄不会引起心肌缺血、不需介入治疗，近年发现约75%的男性和50%的女性首发冠心病表现是急性冠状动脉综合征（不稳定心绞痛、急性心肌梗死、心源性猝死），但其中68%的梗死冠状动脉狭窄经冠脉造影术证实≤50%，这样轻度的狭窄为何会发生严重心脏事件呢？因这些病人冠脉内斑块性质不稳定（详见问答17），易破裂导致严重以及事件。因此，医生和病人对冠脉造影发现的临界病变要慎重对待，最好实施冠状动脉内超声检测明确斑块性质。如血管内超声发现狭窄50%～70%不稳定斑块，最好行冠脉支架术治疗，以防止斑块破裂导致的并发症。对血管内超声下面积狭窄不足50%的病变一般不行介入治疗，但应在医生指导下加强调脂治疗并做定期随访，近年国际大规模临床实验发现，调脂治疗可显著降低心血管事件的发生率，其主要原因是调脂药物可使不稳定斑块向稳定性斑块转化。

鸣谢：《心血管病介入诊断治疗600问》主编 韩雅玲 教授