心血管病介入诊断治疗600问——系列问答（51）

沈阳军区总医院 韩雅玲 教授

100.急性心肌梗死急诊介入治疗与溶栓疗法疗效有何差别？
     
     近年国内外报道，对绝大部分急性心肌梗死病人，急诊介入治疗优于溶栓治疗，因为：⑴即刻疗效优于溶栓治疗：表现为平均再通时间快（30分钟比90分钟），平均再通率高（95%比65%），达正常血流速度的比率高（90%比55%）。⑵急诊介入治疗（尤其急诊冠脉支架术）使阻塞处残余狭窄明显减轻或消失，故疗效稳定、缺血复发及再心肌梗死发生率低，长期效果好。⑶无出血副作用，而rtPA溶栓后老年急性心肌梗死者颅内出血并发症高达3.5%。⑷心脏破裂、乳头肌断裂等急性心肌梗死机械并发症的发生率明显降低。⑸溶栓治疗对合并心源性休克的急性心肌梗死病人不降低病死率，而成功的急诊介入治疗可使急性期心源性休克病死率降低一半以上。⑹明显缩小心肌梗死面积，故可使心肌梗死后室壁瘤、缺血性心肌病所表现的心力衰竭、猝死等严重合并症发生率降低，更好地改善左心室功能。⑺通过急诊冠脉造影术可明确病人冠状动脉病变的全部情况，对多支病变者的梗死相关冠脉行急诊介入治疗后，可择期对其他病变冠脉行介入治疗或搭桥术治疗，以达到完全性血运重建，从而明显改善了多支病变冠心病病人的缺血症状及预后。⑻能在创作非常小的情况下迅速达到梗死冠脉的完全再通，故成功急诊介入治疗术后的病人较溶栓治疗者恢复快、下床活动早、住院日短、恢复工作能力的周期缩短。

101.急性心肌梗死临床及病理分型的衍变如何？
    
     20世纪70年代，有人将急性心肌梗死称为“Q波及非Q波急性心肌梗死”，Q波心肌梗死是指急性心肌梗死发生早期心电图出现坏死型Q波，又称“透壁性急性心肌梗死”，过去认为该型心肌梗死多发生于中青年、多为单支冠状动脉病变，急性期死亡率较高，但存活出院者长期预后较好。非Q波心肌梗死是指急性心肌梗死发生过程中心电图不出现坏死型Q波，又称“非透壁型急性心肌梗死”，多发生于老年人及多支病变，多有较长的冠心病病史，急性期住院期间死亡率不如“Q波心肌梗死”高，但出院后长期生存率不高。
    21世纪初，随着心血管病学的发展，人们发现心电图Q波的出现否和心肌梗死是否穿透心肌全层之间不一定都相关；而且，心电图出现典型的Q波一般都在发病后4~6小时，说明已有相当一部分心肌已经坏死，如果等待Q波出现后再做出诊断和进行干预则为时过晚。而心电图ST段的改变则是比出现Q波更敏感、更早期的缺血改变标志。从早期进行干预治疗、从而改善病人预后的目的出发，目前将急性心肌梗死分为“ST段抬高心肌梗死”及“非ST段抬高心肌梗死”。对ST段抬高急性心肌梗死，目前主张用溶栓治疗或最好是早期行介入治疗；而对非ST段抬高心肌梗死，目前则主张早期介入治疗和强化抗血小板治疗，而不主张行溶栓治疗。

鸣谢:《心血管病介入诊断治疗600问》主编 韩雅玲 教授