氯匹格雷对溃疡患者不利？

来自香港的学者近日发现了一个奇怪的现象，即氯匹格雷（波力维，赛诺菲）与低剂量阿斯匹林加质子泵抑制剂联用相比，更易导致上消化道出血。来自香港威尔士王子医院的Francis K L Chan和他的同事们在2004年1月20日出版的《新英格兰医学杂志》上报道了这一问题。

这一结果与目前ACC/AHA的指南不符，后者推荐将氯匹格雷作为胃肠道无法耐受阿斯匹林患者进行抗血小板治疗时的首选制剂。

Chan在接受HeartWire采访时说：“我相信AHA/ACC将最终就此IA级建议做出修改，因为没有证据支持这样一个高级别的推荐指南。它甚至对溃疡患者是有害的。”

在一篇随文评论中，来自得州大学医学院的Byron Cryer教授表示了赞同的观点，他说：“目前的指南是建议患者用氯匹格雷替代阿斯匹林，而Chan等的研究明确的指出这一建议是有害的，此类患者应该给予阿斯匹林加质子泵抑制剂治疗，而非氯匹格雷。”

接受氯匹格雷者溃疡出血率接近9%

Chan和他的同事们说，尽管ACC/AHA 在2002年就推荐住院的急性冠脉综合症（ACS）患者如无法耐受阿斯匹林，应接受氯匹格雷治疗，但并无评价氯匹格雷在溃疡高危患者中是否可以替代阿斯匹林加质子泵抑制剂的前瞻性研究可以依据。

因此他们决定进行一项包含320份病例的研究，这些患者都因进行血管疾病预防而接受阿斯匹林，并出现了溃疡出血。在溃疡治愈后，患者将随机接受75mg氯匹格雷加esomeprazole安慰剂每日两次，或80mg阿斯匹林加20mg esomeprazole（耐信，阿斯利康）每日两次治疗12个月。

基本观察终点为复发性溃疡出血，其在氯匹格雷组的161名患者中的出现率为13例（8.6%），而阿斯匹林组加esomeprazole组的159名患者仅为1例（0.7%）。胃肠道出血的几率在两组中基本相当，氯匹格雷组为4.6%，阿斯匹林加质子泵抑制剂组也为4.6%。

Chan指出：“我们的结果对氯匹格雷的胃肠道安全性提出了挑战，即使在无活动性溃疡时，其安全性也值得置疑。”单纯使用阿斯匹林时的溃疡出血几率无法被界定，因为并未进行阿斯匹林单独治疗组的评估，但是，此前的研究报告显示有溃疡出血史的患者使用阿斯匹林后，有15%在一年内出现了复发性出血。

学者们总结说阿斯匹林加esomeprazole在预防复发性出血方面优于氯匹格雷。这一发现并未支持在无法耐受阿斯匹林的患者中应给予氯匹格雷的观点。

机制尚不清楚

在评论中，Cryer说道：“这一研究的结果意味着可能有某些未知的因素在左右着溃疡的发生，氯匹格雷对溃疡愈合的影响并未被广泛认同，氯匹格雷具有抗血管生成的作用，这一作用可能会损伤溃疡愈合的组织环境，使得小的、可逆转的溃疡，发展成为大的，引发出血的溃疡。”