有创操作并非急性冠脉综合症患者的最佳选择

一份来自于GRACE全球注册研究的分析显示，早期接受有创操作的急性冠脉综合症患者预后并不如那些进行保守治疗者有优势。来自比利时Gasthuisberg大学的Frans Van de Werf教授指出，这一发现对“早期常规将患者转入特定医院进行有创处理”的方式提出了挑战”。研究的全文发表在2005年1月20日出版的BMJ杂志上。

有创介入的生存率并未优于无创治疗

学者们分析了从1999年4月到2003年3月间，来自14个国家106所医院的28825名急性冠脉综合症患者的资料。较大部分的患者（77%）被送到有导管条件的医院，进行了相对有创的操作。有介入条件医院进行的PCI量大约占41%，而送入社区医院者这一数字仅为3.9%(p<0.001)。二者在进行冠脉搭桥术上同样存在差别，分别为7.1%和0.7%(p<0.001)。

尽管介入治疗的比例高，但那些首诊被送入有介入条件医院者并未获得更高的生存率。实际上，其6个月时的死亡危险上升了14%.同时，其主要出血和中风率也高于那些未进行这类治疗的患者，其优势仅仅是复发梗死的几率相对较低。

附表：ACS患者首诊普通医院和有介入条件医院临床预后比较

   
介入操作后主要出血率的增加是必然的，而中风的几率在ST段抬高心梗者中高于非ST段抬高心梗或不稳定心绞痛者，这一点在接受介入治疗的患者中更为显著，因此也可以归因为有创操作造成的后果。

附表：ACS患者首诊普通医院和有介入条件医院比较
 

   
如何将这些数据与其他研究进行比较

Van de Werf在接受HeartWire采访时指出，许多临床研究都比较了有创方式和无创方式的效果，几乎所有研究，包括近来结束的几个，都毫无例外认定有创操作更好。但他说：“如果你深入观察，并分析死亡等最终终点，其效果就不那么显著了。”

比如，在最新的RITA-3研究中，介入组在4个月时的死亡危险，再梗死和复发性心绞痛率比对照低了34%，但这主要来自于顽固性心绞痛率降低的贡献，而单纯分析死亡率时则无显著差别。他指出，在我们的研究中，所有观察终点的指标都显而易见，好坏大家自然一目了然。他建议今后的类似研究都采用这样的标准。另外，所有这类研究的负责人几乎都是介入学者，他们会自然而然的带有“介入”的倾向性。

转移对ST段升高心梗患者并非最佳处置

Van de Werf说，目前对于ST抬高心梗患者PCI要优于溶栓治疗，但这仅适用于有条件进行时。从社区医院转移至大型医院进行首次球囊扩张间的时间耽搁对患者来说往往并不像临床研究中那样短，现实生活中很少有机会做到迅速转运。

“我们的结果并未显示介入处理ACS患者是有害的，只是提示有选择的进行有创操作将更有效，对于那些首诊社区医院的患者，它并非最有效的途径。”

这一研究支持了目前关于ACS患者处理的指南，即以最快的速度将其转移到最近的医院，无论其是否有导管介入条件。并对尽快将患者转移到有条件的三级医院进行介入治疗这一方式提出了挑战。