心血管病介入诊断治疗600问——系列问答（59）

沈阳军区总医院 韩雅玲教授

 116.急性心肌梗死的急诊介入治疗有何利弊？

⑴直接PTCA：此法可获较高的梗死血管开通率和较低病死率，减少梗死面积，保护心功能。对高危病人（如心源性休克、心衰、前壁梗死）直接PTCA疗效更显著，是急性心肌梗死时最可取的介入治疗方法。⑵补救PTCA：可获较高成功率，对心功能有一定保护作用，其不良心脏事件发生率介于溶栓成功和不成功者之间。⑶即刻PTCA：如溶栓后血管未通，可通过PTCA开通血管进行补救；即使溶栓后血管已开通，介入治疗也减少梗死血栓病变处的残余狭窄，防止再闭塞发生，改善左心功能。目前主张在家庭或任何无介入治疗条件的医院，对急性心肌梗死的病人应尽早就地溶栓，溶栓后不论梗死血管有无再通，均应尽快转送至有急诊介入治疗条件的心脏中心行急诊介入治疗，理由：溶栓可使梗死冠脉内血栓部分溶解，有利于缩短PTCA开通时间并提高介入治疗成功率；转送途中如血栓完全溶解，则可缩短心肌细胞缺血时间、减少心肌细胞坏死数量；如溶栓未成功，转送后的急诊介入治疗相当于补救PTCA。即使溶栓成功，介入治疗也可减少病变处残余狭窄从而减少缺血复发。这种溶栓加上有准备的补救介入治疗的联合应用可获得与直接PTCA相近的疗效（4）延期PTCA：可减少日后反复心肌缺血，恢复心功能，对既往有心肌梗死病史者，与保守治疗相比，延期PTCA可使死亡率降低；对梗死冠脉持续闭塞者，延期PTCA使闭塞血管的开通有助于减轻左心室扩大；多支病变者受益较大，因日后其他病变血管再次发生严重狭窄或梗死时，本次开通的冠脉可作为供血血管提供侧支循环，防止心功能恶化，减少再次心肌梗死时坏死心肌数量和降低病死率。

117.应用溶拴药的急性心肌梗死病人是否需行介入治疗，疗效如何？

急性心肌梗死病人应用溶栓药后有几种治疗结果：1.血栓未溶解，血流未再通，供血部位的心肌细胞持续坏死。对这种溶栓失败的病人应尽早实施介入治疗，以阻止更多的心肌细胞死亡的病理过程，这种介入治疗称为“补救性PTCA”，国内外大规模临床试验已经证实了这种治疗手段是有肯定疗效的，可以明显降低急性心肌梗死病人的病死率。2.血栓虽然被溶解了，但病变处残留的血栓和粥样硬化斑块往往很大，导致冠状动脉血流速比正常减慢，在这种虽然血管开通，但血流速度不正常的临床情况下病人的死亡率仍然很高，此时行急诊介入治疗能使冠状动脉血流速度恢复正常，从而明显增加病人的存活率。3.溶栓后血栓被完全溶解了，病变处残留的血栓和斑块不明显，血流速度也完全恢复正常，这种情况下一般不必施行急诊介入治疗，应在病人的恢复期（急性心肌梗死7—14天后），根据有无心肌缺血症状和运动试验是否出现缺血改变来决定是否应当行择期介入治疗。

鸣谢:《心血管病介入诊断治疗600问》主编 韩雅玲 教授