缩短心梗起病后治疗间隔:侧重溶栓还是PCI
来源:医心网 发布时间:2005-03-09 14:45
在对待ST抬高的心梗患者时,尽快使动脉再通是治疗的关键,因此对这类患者而言,首要的措施是血运重建。但人们应该更注重PCI还是在入院前的溶栓呢?这是目前心脏科领域最受争议的话题之一,关于这一讨论有许多故事。
溶栓长久以来被看做是一种能够挽救生命的手段,但在过去几年中的一些研究显示PCI术的结果优于溶栓,并在目前被看做是再灌注的首选治疗。但为全部心梗患者提供PCI治疗涉及到许多后勤保障的问题,因此在实际应用中其是否一样有效值得探讨。
证据何在?
支持PCI术最有力的证据来自于2003年发表在Lancet杂志上的一篇梅塔分析,其包含了23份比较PCI术和溶栓治疗的随机研究,病例数达到7739。研究的主要发现为,直接PCI术的死亡率绝对值比溶栓术低两个百分点(7% vs 9%),非致命性再梗死为(3% vs 7%),中风率为(1% vs 2%),死亡、非致命性再梗死和中风的联合终点对比为(8% vs 14%)。
另外一个关键研究是在丹麦进行,于2003年年底公布的DANAMI-2研究,研究显示如果转运时间小于3个小时,那么将患者转运后进行直接PCI的效果比本地进行溶栓术的效果要好。在研究中,1572名患者被随机分入静脉溶栓组和直接PCI组,在首诊为地区医院的患者中,溶栓组的死亡,再梗死及中风的联合终点在术后30天时的发生率为14.2%,而对应的血管成形组为8.5%。而随机首诊在有介入条件的中心医院患者中,同组患者仅仅表现为再梗死率的下降,而总死亡率和中风率则无显著性差异。
尽管很多人都对此类研究的结果是否适用于临床实际工作表示过置疑,但实际上越来越多的国家和地区都开始向提供完善的直接PCI条件而努力着,各方对此反应不一。
转向PCI的脚步是否太匆忙
在认为向直接PCI转变的脚步太匆忙的学者中,Quebec心脏病中心的Peter Bogaty是其中的代表,他说目前支持介入操作优势的证据还不十分确凿。他指出,包括被业界广为认同的03年梅塔研究在内,其使用的都是链激酶,而目前认为这是效果最差的溶栓制剂,如果研究采用最新的alteplase作为溶栓药物,那么溶栓治疗与直接PCI间死亡率的差异将缩小
到1%以内。“因此我认为,即使说PCI效果更好,其优势也是有限的。并且这类研究的参与者都是最有经验的介入医生,实际工作中不可能达到这种效果。检验各种治疗优劣最关键的因素是时间,在这些研究中,首诊到PCI手术的平均时间为60分钟,这在临床实际中也是很难做到的,通常的时间间隔为3小时。”
PCI术对时间有严格要求
所有的心脏科专家都认为直接PCI的效果依赖于患者进入导管室的快慢。美国权威机构ACC/AHA的指南建议如果溶栓治疗的door-to-needle时间和直接PCI治疗的door-to-balloon时间(也称PCI延迟时间)之间的差异大于60分钟,那么直接PCI将失去其优势。Bogaty指出溶栓治疗通常在入院后20-30分钟后就可以开始,因此,直接PCI术必需在首诊后的80-90分钟内开始才可以发挥其优势。但他指出实际工作中通常难以达到这个水平,“在美国 的NRMI注册中,患者进行转运PCI术的door-to-balloon平均时间为185分钟,只有3%的患者小于90分钟,在Quebec中心,door-to-balloon中位时间为135分钟,因此很多患者无法从这种治疗中获益。”
Bogaty指出,目前最主要的问题是为了PCI术的这些优势而改造目前的医疗体系,营建更多的导管室和培训更多的专业医生是否合适?还是选择随处可以取得的溶栓剂和利用地区医疗资源来处理高危患者?我更倾向于后者。
另一位不支持直接PCI术的医生是Royal Hallamshire医院的Kevin Channer教授,他说:“将一个大面积心梗的患者拉上救护车,踏上一条花费数小时才能获得治疗的路的做法是毫无意义的,立即给予挽救生命的治疗才是最重要的。这只有在直接PCI比溶栓治疗有非常大优势时才适用,但实际上并非如此。两份来自欧洲的研究-DANAMI和PRAGUE均显示直接PCI和溶栓术的死亡率相当,死亡率应该是我们唯一关注的问题。”
支持PCI的声音
但也有许多学者认为直接PCI的优势已经被完全证实,因此在任何可能的情况下都应该采用。来自Royal Devon and Exeter医院的David Smith教授是持此看法的一位心脏病专家,他说:“溶栓不如PCI那么有效,这就是我们的依据。”
Smith总结说在1996年进行的一个为期三个月的核心研究显示,在其中心为三个月内接诊的所有ST段抬高心梗患者均进行直接PCI术后,死亡率降低了3.4%,而前一年同期(所有患者都仅接受溶栓术)的患者死亡率数据为17%。虽然这并非一份随机临床研究,但是其结果却是令人兴奋的。
Smith说:“如果溶栓术无法溶通动脉,那么其就不能改善死亡率,事实上,它们的效果就是难以令人满意,动脉常常无法再通,血管成形术的好处是我们能够清楚的知道是否达到了目的,我们能够发现有问题的血管并给予处理,并能够鉴定其它血管的情况,以便决定是否给予进一步的处理及干预。你甚至可以决定不进行PCI,因为有大约10%的患者冠脉情况是正常的,并不需要进一步治疗。相对而言,溶栓术是在一片黑暗中进行操作,所有的情况都是猜测。”
与Bogaty不同,Smith认为支持直接PCI的研究证据也支持了对医疗措施的改造和调整,我不认为只有在患者离介入中心很近时才能够进行直接PCI治疗,我们应该让介入中心贴近每一个人。
Smith承认直接PCI的花费更高,因为需要必要的设施和24小时在岗的医务人员,但他引用来自一份在荷兰进行的研究中的数据称,这些早期花费将在未来两年内得到偿还,因为复发的事件很少。“很多患者在接受PCI术前都接受过溶栓术,直接PCI只是将有效的治疗提前,这反而避免了重复花费。”
两种方案各有其适用范围
几乎所有专家都认为轻易的断言一种方式优于另一种方式的做法是不适当的。来自Beth Israel Deaconess医学中心的Duane Pinto教授说:“我认为应该将治疗个体化,就像医学的其它领域一样,一种选择并非在所有情况下都优于另一种。”
Pinto及其同事们最近分析了NRMI注册研究的数据,结果显示如果PCI术的延迟超过69分钟,那么直接PCI并不比溶栓术有优势,“速度是问题的关键,接诊的医院应该评估患者在多少时间内可以进入导管室治疗,并与溶栓术的速度进行比较,评价优劣。”他说:“实际处理病人中有许多变数,人们在早上11点时做出的决定和晚上11点的决定也不会完全相同,晚间的交通更好可能使转运更迅速,但有些医院可能并不提供24小时的直接PCI服务,另外晚间由于值班医生的状态,可能导管室的准备时间也会更长,所有因素需要总和考虑。”
Pinto指出目前在美国的问题是:“是否有越来越多的患者需要转运到高级医院进行直接PCI,以及是否有越来越多的当地医院准备开始提供24小时PCI转运服务?”他指出对于一家小规模的医院来说,参与直接PCI服务是一项很重的承诺和责任,它们必需全天24小时提供1-2名护士,一名心脏科医生,和1-2名内科医生。尽管这些通常不需要外科支持,但如果出现并发生,那么没有外科医生的保障情况会变得非常复杂。考虑到经济问题,它们治疗的目的会带有市场的色彩,但如果它们仅提供溶栓术或PCI转运服务,那么问题会简单的多,花费也会少许多。
他还指出,溶栓术的最大问题是会导致颅内出血,如果患者有这类并发症可能,他们通常会被建议去接受PCI治疗,这时也需要完善转运制度的支持。问题最终回到了开始的争论,如果动作迅速,那么PCI术有优势,但实际的情况通常难以做到及时有效。
如何降低PCI转运延迟
Pinto称波士顿医院和EMS服务公司正在协同开展一项观察,即发生ST段抬高的心梗患者将绕过两家本地医院,而直接被送至有24小时导管室服务的地区医院。他指出这一计划引发了很多争议,小医院对患者的流失颇有非议,其结果是将使他们对心脏病的处理能力及热情进一步下降。
另一个策略是绕过急诊室,当接诊员认为患者发生心梗后,就直接给地区医院的导管室打电话,以便他们做好术前准备和召集人员。但如果患者最终被认定不是心梗,将浪费许多人的时间和开销,因此这仅限于非常明确的心梗病例。
另一个可行的方式是本地小医院与地区大医院建立快速转运联系。当小医院接诊了心梗患者后,就给大医院的介入科医生打电话,这能够显著的减少中间环节,缩短时间。Pinto说这一模式中最长的等待是救护车的到达,让救护车在小医院候命是一个好办法,尽管这也需要很大的开销,但总比让整组的导管介入人员24小时候命经济。
院前溶栓
另一个对PCI有利的做法是在入院前先进行溶栓治疗,但这在美国暂时无法开展,因为涉及到一旦出现颅内出血的责任问题。业界另一位有名的教授,来自Henry Ford医疗系统的Douglas Weaver教授称,急诊系统是院前溶栓最大的障碍,在底特律,我们有9家急诊服务系统,他们并不隶属于医院,因此无法将他们整合在一个系统中进行协作。
欧洲的做法:内科医生参与到救护车中
但在欧洲,有些国家已经开始在院前进行溶栓治疗了,在法国的一些地区,这一方式已经开始发挥作用并整合在了快速转运体系中,在这一系统中,当患者拨通急诊救护电话时,内科医生就开始决定下一步行动。如果他考虑患者可能为心梗,医生就会跟随救护车,在看到患者后,医生会判断是否给予溶栓或转运去PCI。这一决定依赖于众多因素,如ST段抬高的程度,症状发展的时程,患者的年龄,血压及到中心医院的距离等。荷兰也开发了类似策略,患者会在救护车内接受心电图检查,来观察ST段抬高的程度,临床内科医生或受过特别培训的护士就能决定是否转运去地区医院行PCI术还是去当地医院溶栓。
来自Leuven大学的Frans Van de Werf教授说这些系统是很理想的,“我们并非意欲将每个胸痛的病人都送去地区医院,这样的花费太大。也没有充分的证据表明PCI对所有患者都是最佳选择。这一方式最重要的变化是让医生或者受过培训的护士跟随急救车,并判断情况。这意味着当地医院必须和地区医院联手,心脏科专家也必须和急诊科联手,我认为政府应该在其中发挥一些作用。他们应该提供激励机制,这将是一个漫长的转变,但我认为在欧洲已经初具雏形。”他认为这一方式在美国可能难以适用,“美国的责任很重,他们需要医生做出决定,而在私人诊疗系统中,谁应该为救护车上的医生付费呢?在欧洲这一问题相对简单,更普遍的社会医疗体系将为此买单。问题的关键其实都是钱。”
溶栓应该在非常早期的患者中使用
法国Bichat医院的Gabriel Steg教授称,症状出现后非常早期的患者(不超过两小时)应该接受溶栓术,此时的效果很好,在法国,人们通常在救护车上进行这一治疗。他甚至建议在一些晚期患者中进行溶栓,如PCI转运时间太长等,但他仍强调他建议将所有这些患者最终转运到有导管条件的医院。
“在法国,我们有很多有导管条件的医院,城区居民也很多。接受PCI术的时间通常在1个小时内,因此几乎所有患者最后都接受了PCI术治疗。”但他说,如果中间发生了意外情况而耽搁,比如介入医生正在进行上一台手术,那么溶栓就是必要的。
他说承诺提供PCI治疗对于医院和医生来说都是很重的责任,“在我的医院,从接诊到再通的时间通常不超过55分钟,我们有很多方式来缩短延迟,比如有很多医生都带着呼机,处于待命状态。
来自明尼苏达州的系统措施
来自明尼苏达健康中心的Tim Henry及其同事们在明尼苏达州开发了一个很好的从社区医院向地区医院转送需PCI术患者的系统,他说:“我们将一所医院定为中心医院,目前它运转的非常良好,并与31家医院订立了联系。我们每个月转运的病人超过30例,术后30天死亡率低于4%。”他指出患者首诊于最近的社区医院时的door-to-balloon时间为96分钟,而路途稍远的医院的转运最长时间为240分钟,这些患者在社区医院会接受半量的溶栓治疗,全部患者的平均时间为116分钟。
Henry指出很难讲直接PCI一定比溶栓术强,这与当地的很多因素有关,最关键的是各个州都应该建立其自身的政策,以方便ST段抬高心梗患者的诊治。在明尼苏达,PCI看来是可行的。院前溶栓在这里并不起作用,而在农村地区,它则是很有效的方式,我们有志愿的救护车司机,这一模式可以在全美试推广。
如果我们将其看做公共卫生系统的一部分,那么可以开发出更有效的,适用于全美的策略。如果PCI的转运不切实际,则应该进行院前溶栓。
这一答案是否有利于PCI?
也许溶栓后PCI是最佳的答案,许多专家都中意于这个策略。Pinto指出:“在照顾两种策略的同时应该偏向于PCI术,溶栓的再通不够充分但可以广泛开展,而PCI术的再通效果更好但受到限制,因此将两种方式整合的措施是最有利的。目前的PCI治疗窗为60分钟,但如果我们进行预溶栓,则这一时间可以延长到3-4个小时,这意味着能够接受转运医院的距离更长。
目前有一些研究正关注于此,如ASSENT-4,FINESSE和CARESS,它们的结果将在2006年公布。

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