心血管病介入诊断治疗600问－系列问答（63）

沈阳军区总医院
韩雅玲 教授

124.哪些心肌梗死病人在急诊冠脉造影术后不适合实施急诊介入治疗？

   (1)严重左冠脉主干病变并三支冠脉严重狭窄，同时心室明显增大，心力衰竭，心源性休克者。这类病人不易耐受介入治疗且风险大，成功可能小，死亡率明显增高。应改用溶栓或其他药物治疗，同时应用主动脉内囊反搏术治疗。如病人能存活，可择期行搭桥术；如有搭桥术禁忌症，可择期行姑息性冠脉介入治疗（仅开通部分病变冠脉）以延长其生命。（2）合并乳头肌断裂造成收缩期大量血液从左心室返流至左心房，或室间隔穿孔造成血液大量从左心室向右心室分流，这些严重的机械并发症必须通过行外科紧急乳头肌或室间隔修补术才能得到有效治疗。即使急诊介入治疗能够成功地开通梗死血管，病人仍不能免于发生急性肺水肿和休克导致地死亡，故对冠脉造影术及左心室造影术证实冠脉阻塞合并上述严重机械并发症者，应由心外科医生紧急修补术加冠脉搭桥术，以降低死亡率。（3）术中出现严重脑部合并症（脑出血或大面积脑梗死），预计即使介入治疗成功，病人预后仍得不到改善者。

125、急性心肌梗死合并室间隔穿孔的危险性有多大？

     室间隔穿孔是急性心肌梗死的一个严重并发症，在全部急性心肌梗死病人中发生率约为0.2%-0.9%，约占全部心脏破裂并发症地10％（其余90％为心室游离壁破裂及乳头肌断裂）。主要临床表现为：（1）多发生于急性心肌梗死头1周内。（2）常有诱因，如高血压、情绪激动及体力应激，如生气及用力排便。（3）易发生于首次患急性心肌梗死者。（4）高龄老年多见。（5）一般多发生于前壁透壁性心肌梗死。（6）穿刺后可出现剧烈胸痛，伴心悸、气短、不能平卧、病情恶化时可迅速出现面色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱、血压下降及呼吸困难等。医生在心脏听诊时胸骨左缘4－5肋间可闻及粗糙的收缩期杂音，心脏彩色超声心动图可确诊。由于室间隔穿孔后血液从穿孔处异常分流到右心室，左心室的血液不能像正常那样完全排出到主动脉进而供应全身血液，因而病人可很快出现急性左心衰竭、心律失常和心源性休克。此类病人预后多较差，24％在穿孔后24小时内死亡，46％在1周内死亡，也就是说，70％的病人在穿孔后1周内死亡。

鸣谢:《心血管病介入诊断治疗600问》主编 韩雅玲 教授