心血管病介入诊断治疗600问－－系列问答（64）

沈阳军区总医院
韩雅玲 教授

126、急性心肌梗死合并室间隔穿孔可否行介入治疗，适应症及疗效如何？

     急性心肌梗死合并室间隔穿孔急性期行外科室间隔修补术的死亡率很高，一般主张在发病3个月后实施外科手术，但在3个月内已可能有相当多的病人死于严重心力衰竭，因而得不到外科手术的治疗机会。近年国内外开展的室间隔穿孔的封堵术，其过程是应用经股动脉及股静脉穿刺，将一种特制的封堵装置送至穿孔部位的室间隔处，该封堵装置被手术医生释放后，可牢固嵌合在穿孔处，从而封闭穿孔处的室间隔，达到完全治愈。目前该方法尚未在国内外普遍开展，根据国内外及沈阳军区总医院成功开展的2例病人的经验，建议下述情况作为适应证：（1）急性心肌梗死发生1－2周之后。（2）病人一般状况相对平稳，血压正常或应用升血压药物后能维持正常，能够平卧3小时以上以便受介入手术。（3）心、肾功能无严重障碍，能够耐受介入手术中造影剂的应用。

127、急性心肌梗死合并室间隔穿孔介入治疗的主要手术过程及疗效如何？

     室间隔穿孔介入治疗主要手术过程：首先行冠状动脉、左心室造影以及床旁体表超声心动图检查，以了解冠脉状况，确定冠脉治疗方案，是适合介入治疗还是外科搭桥手术治疗；了解左心室状况有无室壁瘤、腱索乳头肌断裂、二尖瓣关闭不全、排除外科手术干预治疗，方可进行室间隔穿孔介入治疗。封堵方法：成人局麻下，穿刺右股静脉，右股动脉，经股动脉行左心室造影，以确定肌部穿孔室间隔的部位、数目、形态及直径大小，以便选择合适封堵器的型号。选择后经股静脉插入Judkin右冠状动脉造影导管，从右心系统经肌部室缺至左心室、主动脉，建立股动脉－股静脉轨道。经股静脉侧送入不同型号长鞘管至主动脉瓣上，将推进器与封堵器连接，在X线透视下向前推进至左心室，顺序释放封堵器的第一盘和第二盘。释放后听诊杂音是否消失，再次行左心室造影了解有无残余分流，超声确定封堵器位置是否确切，确认封堵器不影响房室瓣及半月瓣关闭开放，各项指标均满意则撤出封堵器。术中注射肝素100单位/千克体重，术后每日口服阿司匹林3－5毫克/千克静脉应用抗生素3－5天，无不良症状则可出院。

     室间隔穿孔的介入治疗完成后，可同台实施阻塞冠状动脉的支架术以开通冠状动脉。如果病人病情严重，则可待数日后实施冠状动脉介入治疗。室间隔穿孔且冠状动脉病变十分严重，或合并室壁瘤、腱索、乳头肌断裂、二尖瓣关闭不全需行外科手术的病人，如病人能存活到发病后3个月，且心功能能够耐受外科手术，则无需单行封堵介入手术，可于外科手术同时行穿孔室间隔修补术；如病人心功能不能耐受外科手术或不太可能存活到术后3个月，则应在合适的时机先行室间隔封堵术，使心功能获得改善并延长其存活期，以便为病人争取得到日后行外科手术的机会。沈阳军区总医院自2002年以来成功为2例急性大面积心肌梗死合并室间隔穿孔的老年病人实施了室间隔介入封堵术及冠状动脉支架术，术后病人心功能明显改善，术前因心力衰竭肿大的肝脏在术后很快回复正常，无心绞痛、心悸、气短等症状，首例病人目前已随访15个月仍健在。

鸣谢:《心血管病介入诊断治疗600问》主编 韩雅玲 教授