抗血小板和抗凝联合治疗的老年心肌梗死患者有低的出血发生率

“真实世界”观察队列研究结果显示使用抗凝和抗血小板联合治疗的老年心肌梗死病人仅有轻度增加的出血发生率。研究者说结果令人鼓舞，因为总的出血危险保持很低水平，结果也和临床试验数据一致。

主要研究者蒙特力尔McGill大学卫生中心的Louise Pilote教授说，“本研究所提出的是以前所缺乏的，即在该类人群水平的证据。通常当在临床试验中使用这些药物时，病人都是高度选择的，一般比临床实践中治疗的病人更健康。有人可能会认为试验中的病人的比普通人群有更低的出血危险，但并不是这样的。”

目前更多的联合使用阿司匹林、塞氯吡叮衍生物和华法令，Pilote说本研究的目的是定量老年心肌梗死患者中多种药物联合相关的出血危险，为此他们从2个加拿大数据库中收集资料，研究了1996－2000年中超过21000例老年急性心肌梗死后存活的病人。根据药物使用情况病人分为5组，即单独阿司匹林组、单独华法令组、阿司匹林加一种塞氯吡叮衍生物（氯吡格雷或抵克力得）组、阿司匹林加华法令组以及所有药物联合组。本分析仅包括需要住院治疗的出血事件。

和单独阿司匹林治疗的病人比较，抗血小板（阿司匹林和塞氯吡叮衍生物）和抗凝（阿司匹林和华法令）联合有较高的出血发生率。三种药物联合－阿司匹林、华法令、氯吡格雷/抵克力得组的出血发生率最高。但三种药物联合组的出血事件很少，仅141例病人中有1例出血事件。

多种药物治疗病人的出血事件发生率

治疗	暴露患者年	出血事件	每患者年的出血危险(95% CI)
阿司匹林组	20176	656	0.032 (0.030-0.035)
华法令组	3314	195	0.059 (0.050-0.067)
阿司匹林加塞氯吡叮衍生物组	289	20	0.068 (0.042-0.102)
阿司匹林加华法令组	407	34	0.083 (0.058-0.114)
三种药物联合组	12	1	0.085*

   
Pilote说，“我们需要联合使用这些药物，因为它们都有强的适应征。但是在老年人和其它高危组中，我们需要慎重使用。本研究表明在心肌梗死后的老年病人，即通常我们临床实践中的病人组中可以安全的联合使用这些药物以取得最大的心血管益处。”

在一个巢式病例对照分析中Pilote等报道说单独使用华法令和单独使用阿司匹林比较出血危险性增加了85%，和单独使用阿司匹林比较阿司匹林和华法令联合也有相似的危险(危险度1.84; 95% CI 1.23-2.76)，阿司匹林和氯吡格雷/抵克力得联合也有比单独阿司匹林更高的出血危险，但比和抗凝联合的出血危险要低(危险度1.68; 95% CI 1.02-2.77)。出血事件独立预测因子是年龄、脑血管疾病、糖尿病、慢性肾功能衰竭、消化道溃疡疾病和急性心肌梗死住院期间有过出血。

Pilote解释说心梗出院后有房颤的病人通常会联合使用阿司匹林和华法令，PCI术后的病人会联合使用阿司匹林和氯吡格雷或抵克力得。急性心肌梗死后置入药物洗脱支架的持续性房颤的病人需要联合使用阿司匹林、华法令和塞氯吡叮衍生物。

Pilote说，“医生需要尽可能的发挥他们的判断和恰当地选择药物，选择不可能出血的病人。但是衡量危险和获益通常成问题，阿司匹林和另一种抗血小板或抗凝药物联合总体的危险性很低，获益超过风险。”