完全冠脉阻塞血运重建的新技术：内膜下剥脱与远端再入

来自米兰EMO中心的Antonio Colombo教授与其同事们始终致力于研究完全梗阻病变的解决之道，近来他们发现，一种被称为内膜下寻踪及再入（STAR）的技术对完全梗阻冠脉（CTO）的血运重建效果显著。这一操作为在远端再入操作后进行内膜下剥脱，他们相信这将成为一种非常有希望对付CTO病变的方式，特别是在右冠动脉中（RCA），以往的很多方式都对这种病变束手无策。

研究参与者及其他很多心脏科专家都强调，这一技术应作为挑战介入心脏科中最复杂病变的一线治疗。Colombo称：“STAR技术对选择性CTO患者来说是一种全新的选择。”文章的全文发表在2005年4月出版的Catheterization and Cardiovascular Interventions。

来自德国Friedrich Schiller大学的Gerald S Werner教授在接受HeartWire采访时说：“当其他外科和介入手段无效时，STAR是一种最好的选择。”

Colombo等对其方式进行了试验，这是一种既往被用于周围动脉阻塞中的技术，研究共观察了31名患者，其中21名在之前的血管再通尝试中失败。在27名患者中，靶病变位于RCA。操作的简要步骤是在STAR技术之前，采用被批准的CTO导丝和辅助设备进行CTO血运重建，在STAR技术中他们采用了一种改进的亲水性J型导管，以对管壁进行钝性切割，随后再次进入血管，通常是远端的分叉处。另一些导管用来进入远端分支，再通的切面用药物释放支架或裸支架支撑，只有一名患者仅进行了球囊扩张术。

他们报告称其方式在21名患者中的再通成功率非常好，且远端分支均获得了血流，在9名患者中，至少有一个主要远端分支再通。总体上，大约有一半的患者接受了雷帕霉素或紫杉醇药物释放支架。三名患者在操作中出现了血管穿孔，5名出现了非Q波心梗。在平均5个月的随访期内，除了一名死亡外，未出现其他主要不良心脏事件。随访期内对11名患者因再狭窄进行了血管成形或再次手术。其中的6名首次是采用裸支架治疗的。在10名未出现再狭窄的患者中，STAR技术在其中的8名中成功进行。

学者们称：“这一研究证明采用全新STAR技术的CTO操作是可行且相对安全的，手术并发症相对很低。再狭窄主要发生在部分成功的病例和采用裸支架的病例中，以及单纯进行球囊扩张的病例。研究的结果与先前进行的传统方式CTO大规模研究相符，主要的区别在于此次研究的患者都有过既往治疗失败的病史。”学者们总结说研究证明这一操作对那些无路可走的RCA患者是可行的，并应该采用药物释放支架来帮助他们。

操作者的经验很重要

Werner在接受HeartWire采访时指出，文章删除了如操作和核素显像时间等重要内容，侧支闭塞导致NSTEMI的发生率“相当高”。

他说：“就我个人应用日本的方法（使用ASAHI INTECC的引导导丝和平行导丝技术）来看，在根治性方法实施前至少需要50分钟的fluoro时间。”

Werner还说远端再进入的想法是可行的，但就他看来，冠脉设备在主支交汇前做到最佳再穿入需要更细致和更精确的手法，这样才能够保证安全性和有效性。目前，CTO的成功率即使在年龄较大者中也能够达到90%以上，而在失败的病例中，STAR技术变得很关键。它仅限于RCA病变，这一技术同样需要专业人士并在初始阶段需要熟悉这项技术者的指导。

来自William Beaumont医院的Cindy Crines在评论这一研究时说：“STAR实际上是一种相对危险的技术，”并强调并非所有介入医生都能够胜任。她说：“人为假腔和放置支架会堵塞梗塞部位的所有侧支，另外，亲水导丝的过度操作会导致穿孔，可能Colombo等的小组能够应付穿孔，但我认为基本上所有介入者都会对此束手无策，因此我并不推荐大规模开展这项治疗措施。”