前瞻性研究显示：肾移植能够改善透析患者的心衰状况

研究显示，为透析合并心衰的病人进行肾脏移植手术能够显著改善这类患者的LVEF及纽约心脏病学会分级，文章的全文发表在2005年4月5日出版的美国心脏病杂志上。

研究的主要负责人，美国马里兰州大学医学院的Ravinder K Wali教授说道：“我们认为对终末期肾脏疾病（ESRD）合并收缩性心衰的患者来说，肾脏移植是最好的办法，因为长期透析可能会加重疾病程度并最终造成不可逆的心肌功能不全。”

在此次单中心观察性研究中，共有103名终末期肾脏病合并心衰的患者接受了观察，那些LVEF<40%的患者接受肾脏移植手术。术后一年，其LVEF从初始的平均32%提高到了52%。70%的患者LVEF达到了50%以上，包括那些术前LVEF极度低下，小于20%的病例。这种心室射血功能的纠正为心功能分级的改善提供了基础，并使心衰死亡率和住院率风险明显降低。

Ochsner临床中心的Hector O Ventura教授和马里兰大学的Mandeep R Mehra教授在随文评论中写道：“研究的优势在于大量的病例，完整的术前评估及系统的数据采集……这一研究的结果支持了肾移植在收缩性心室功能不全的肾衰患者中进行是安全的观点。”

在接受HeartWire采访时，Wali估计透析病人中约有35%有心衰的证据，且很少有终末期肾衰的患者被包括入心衰药物研究中进行观察。“缺乏证据使得对他们的治疗往往很不充分，更重要的是，那些经典的心衰药物在肾衰人群中很难做到有效和安全。”

另外，心衰的存在和透析的过程使得此类患者在移植过程中充满了危险，同行的看法是“这类患者是高危人群，不要轻易对他们进行任何干预。”

但是既往对冠心病患者的研究显示，那些心梗后心肌有损害患者的左室射血分数在肾移植术后有了显著改善，这值得人们深思。

破除肾脏与心脏间的迷信

Ventura和Mehra在评论中写道：“这一研究揭开了二者的关系，首先，所有临床医生都认为终末期肾衰合并心衰是肾移植手术最高危的人群，其次，心衰很难被改善，且肾移植术后的预后很难判断。”

Wali指出：“我们认为无论是否有潜在的冠心病存在，尿毒症对心肌功能都是一种损害，尿毒症合并心衰患者发生猝死的几率是单纯心衰患者的10倍以上，一个可能的解释就是肾脏疾病会使心脏功能进一步恶化。”

那些肾功改善会促进心衰和其他心血管疾病预后的理论正处于研究阶段，来自William Beaumont医院的Peter A McCullough教授说：“其中一个是肾脏必须滤过血流中的那些有毒物质，而后者对心脏是有影响的，因此当改善了肾脏功能后，无论你有何种心脏疾病，其症状都会得到改善。”这些有毒成分主要包括炎症介质，自由基和同型半胱氨酸。

“另一个理论是肾脏能够产生一些保护性因子，当失去这类保护时，心脏疾病就会恶化。这类物质包括尿钠肽和促红细胞素等，贫血和心衰的关系非常密切，如果你进行了肾移植，后者可以产生足够的促红细胞素并改善贫血症状，这样，心功能也会得到改善。”McCullough说，许多研究都显示不良的肾脏功能会使心血管疾病恶化，但很少有证据表明如果你改善了肾功能，心血管疾病同样会得到改善。Wali等的研究便是针对此而设计的，为研究开辟了一条蹊径。

尽管对研究的内容大家见仁见智，但的确证明了，当肾衰合并心衰患者在用药物治疗无效的情况下，应该选择更积极的方式－如肾脏移植来进行治疗，而不是变得消极。目前最大的问题是肾移植的来源问题，许多患者找不到供体，平均等候时间为三年左右，有些时间更长，特别在黑人中。研究中有58%为黑人人群，这一人群比例与目前美国的人群比例相符。

Wali称，如果他们的发现能够被其他学者重复或证实，那么就应该启动一项公卫措施，以让他们的排名顺序获得优先。鉴于他们潜在的心脏病问题，他们应该获得更多的优先积分，以降低这类患者的死亡率。