CARESS 研究发表：卒中后氯吡格雷和阿司匹林联合治疗的作用

CARESS研究结果发表在2005年4月25日的循环杂志上，结果表明卒中病人中联合使用氯吡格雷和阿司匹林有作用。

该研究表明在近期发生卒中并有颈动脉狭窄的病人中，短期阿司匹林和氯吡格雷联合治疗比单独使用阿司匹林能更有效的降低无症状血栓栓塞，这是卒中复发的替代指标。另外联合治疗１周也不会带来出血风险的增加。

CARESS研究结果和另一个最近的卒中中氯吡格雷阿司匹林联合治疗试验MATCH研究不同， CARESS是一个小型研究，仅有１０７例病人，使用的是替代终点，而MATCH研究规模更大，使用的是临床终点，该研究表明不推荐长期联合治疗，因为缺乏益处并有出血风险的增加。但是两个试验有很多差异，主要差异是治疗时间－CARESS中联合治疗仅为１周，而MATCH中使用了１８个月。

CARESS研究主要作者伦敦圣乔治医院的Ｈｕｇｈ　Ｍａｒｋｕｓ说他们的研究结果支持更强化的短期卒中治疗。“CARESS表明早期并短期强化治疗有益，而MATCH表明长期联合治疗并无益处且增加出血风险。”

CARESS的数据

CARESS研究入选了１０７例最近３个月内有TIA或卒中并有颈动脉狭窄的病人，经颅多普勒超声能发现微栓塞的征象，Ｍａｒｋｕｓ说，“我们希望包括复发事件高危的病人，因此选择了已知是高危组的颈动脉狭窄病人，我们也筛查有血栓的病人，这样的病人复发危险更高。”病人被随机分为氯吡格雷组（３００ｍｇ负荷量，每天７５ｍｇ，治疗７天），或匹配的对照组。研究期间所有病人都使用阿司匹林７５ｍｇ，所有病人在第２天和第７天重复经颅多普勒超声经常以确定微栓塞的信号。

主要终点是７天时微栓塞的百分率。双重治疗组显著降低，第２天时该终点也降低，另外两个时间测量时阿司匹林加氯吡格雷组的微栓塞信号的平均值也降低。

CARESS结果

该研究并没有足够的不良事件，但双重治疗组降低，单一治疗组没有复发卒中，有7例TIA，双重治疗组没有复发卒中，有４例TIA。复发事件的病人比无事件者有更高的微栓塞均值(平均 24.4 vs 8.9 每小时， p<0.0003)

“合理的替代终点”

在访谈中Ｍａｒｋｕｓ说他认为微栓塞信号是复发卒中的合理的替代终点，他指出微栓塞信号在颈动脉狭窄这样的高危复发卒中病人组中很常见，是TIA和卒中危险性的独立预测因子，这在CARESS试验中也反映出来，“３年前治疗卒中的医生中的一半相信微栓塞是再发卒中危险的良好预测指标，但现在该比例升高到９０％。”

Ｍａｒｋｕｓ承认他的研究还不足以使所有人都改变实践，但他说根据这些结果很多神经科医生已经开始在卒中后立即短期使用阿司匹林加氯吡格雷治疗。“我认为我们的结果使人们相信应该在卒中治疗的早期阶段采取更强化的治疗，我认为应该这么做，双重治疗数周，然后再单独使用阿司匹林。”

他说是否采用双重治疗的决定就是权衡危险和获益，因为在初次卒中的最初数周卒中再发的危险性很高，该阶段双重抗血小板治疗的获益可能性就要大于以后阶段，以后卒中的危险会降低，但抗血小板药物还可能有同样的出血风险。

提前给药的益处

另一个神经科专家Peter Rothwell 同意Ｍａｒｋｕｓ的解释，他并没有参加CARESS研究，他说他也根据CARESS研究结果给卒中病人短期使用氯吡格雷治疗，他指出CARESS和MATCH去年在欧洲卒中大会上首次发布，在听到这两个试验结果都是短期治疗有益而长期治疗无益后他做出了决定，“因为早期卒中复发确实有很高的危险，我们希望提前给双重抗血小板治疗会有好处。出血危险会随治疗时间延长而增加，因此这表明尽早的短期治疗应该有好处，这就是CARESS研究所反映的。”

他也指出CARESS和MATCH试验中卒中的病理学有所不同，这也可能和结果不同有关。他解释说氯吡格雷被认为在较大血管动脉粥样硬化中更好，比如在心脏病中。CARESS入选的卒中病人有大血管动脉粥样硬化（颈总动脉有斑块），而MATCH则仅入选小血管疾病的患者。“因此CARESS的病理学和心脏病研究试验如CURE相似，我们希望氯吡格雷在这两个试验中有相似的益处，事实确实如此。”

Rothwell也指出MATCH的亚组分析表明患者治疗的越早，从双重治疗中的获益更大，这也和理论相符。

他同意微栓塞是合理的替代指标，“尽管我不太高兴根据替代指标的试验做出决定，但这确实是个合理的替代指标。”

Rothwell说尽管如果有临床终点的试验来证实早期治疗的益处会更好，但他不确信这样的试验现在是否可行。“对我来说我会短期使用氯吡格雷和阿司匹林，我可不想被随机分到单独使用阿司匹林组。”

需要另外的MATCH分析，但不会很快出现

他说尽管对该策略总体上感到满意，但他还是想看到MATCH短期随访的另外的分析。他多次要求MATCH研究者发布他们的病人短期随访的资料，以观察双重治疗的益处是否在最初数月超过了危险性，但是这不会很快出现。他说这些数据没有发布的事实会带来麻烦。“我们还没有看到资料会让我感到有些顾虑，我多次要求公布数据。如果数据表明短期氯吡格雷治疗会有益处，那么我认为现在就该公布。”