DES 有更高的“真实世界”的支架血栓形成发生率：预测因素和结果探索

众所周知的药物洗脱支架置入后早期和晚期支架血栓形成问题还会继续损害DES和裸金属支架比较的无可辩驳的益处，现在２００５年５月４日发表在JAMA上的一个新研究中，研究者说DES置入后９个月中“真实世界”的支架血栓形成率要显著高于临床试验的结果。

意大利米兰的Ioannis Iakovou等说，“在一个大型的连续置入药物洗脱支架的病人队列中，我们指出９个月累积的支架血栓率是1.3%，这要显著高于临床试验所报道的比率（西罗莫司药物洗脱支架1年的支架血栓率是0.4%，紫杉醇药物洗脱支架9个月支架血栓率是0.6%）。”

DES 血栓形成是2005年美国心脏学会大会的课题之一，直接的DES比较试验REALITY试验指出CYPHER和TAXUS的支架血栓发生率有显著差异即分别是0.4% vs 1.8%(p=0.0196)。之后多个文章关注了DES的支架血栓问题。西班牙马德里的Raul Moreno在2005年5月15日的JACC上指出在他们的10个随机试验的荟萃分析中没有发现裸支架和西罗莫司或紫杉醇药物洗脱支架的支架血栓率上的差异，他们指出DES置入后的支架血栓和支架长度有关。同样荷兰鹿特丹Erasmus医疗中心的Andrew TL Ong也指出了同样的问题，报道说30天内裸支架和西罗莫司或紫杉醇药物洗脱支架的支架血栓率没有差异，并发现AMI病人中分叉支架置入能增加支架血栓率。在另一个研究中纽约哥伦比亚大学的Kenichi Fujii等报告说支架不充分扩张和显著的残余参考节段狭窄是支架血栓的关键预测因素。

Iakovou等最新的观察支架血栓的文献都是在30天内和30天后，理论上可能会延迟内皮化，最初1个月后血栓形成的危险有可能增加。在他们的在德国和意大利三个医院开展的前瞻性、观察性研究中入选了1062例病人，置入了2272个紫杉醇或西罗莫司药物洗脱支架，随访超过9个月。

大约一半的支架血栓形成致死

在随访中共1.3%的病人发生支架血栓，西罗莫司支架组9例（0.8%），紫杉醇支架组20例（1.7%）。一半的支架血栓发生在最初30天内，其余一半发生在第一个月后，总的来说45%的支架血栓导致了死亡。支架血栓独立预测因素包括提前终止抗血小板治疗、肾功能衰竭、糖尿病和较低的射血分数，支架类型并不是血栓的独立预测因素，但是作者提出紫杉醇药物洗脱支架近两倍的支架血栓率值得关注，并和ISAR-DESIRE试验结果一致，该试验表明CYPHER支架有更好的总体结果以及和REALITY类似的血栓形成结果。但是他们总结说“如果没有更大病例数，很难得出确定的结论，之后的随机试验至关重要。”

德国慕尼黑的Adnan Kastrati教授是ISAR-DESIRE的研究负责人，他对本研究做了评论，指出首先本研究中的DES中支架血栓率和裸金属支架长期随访研究不一样，包括最近Meier等发表的研究指出支架血栓率是1.6%；其次从发表的结果还不清楚多少病人使用了抵克力得，“该药物需要数天才能有充分的抗血小板效应”，而使用氯吡格雷治疗的病人仅需要300mg的负荷量，Kastrati说，“现在我们知道300mg的氯吡格雷要差于600mg，在很多中心600mg 是标准负荷剂量。”

在本研究同时刊发的述评中，北卡罗来纳大学的Mauricio G Cohen 和 E Magnus Ohman指出，和重要的DES试验不同，Iakovou等的研究入选了很多糖尿病、多支病变、小血管病变和复杂病变。他们说最重要的是该研究指出需要更加强调长期阿司匹林和氯吡格雷联合治疗，因为Iakovou研究中这些药物提前终止是支架血栓的最强预测因素。

Ohman强调说，“本文章作者是做过大量手术的享有盛誉的心脏介入医生，证实这是我们需要注意的问题。强调长期抗血栓治疗是我们应认真考虑的问题，因为正如文章指出的提前终止这种治疗结果可能是灾难性的。”

当被问及他是否认为两种DES间有不同的支架血栓率时，Ohman反对夸大观察性数据的做法，尽管结果和REALITY中所报道的支架血栓相似。他仍然说，“如果我们想确认是否一种支架比另一种有更高的支架血栓率，那么我们需要开展前瞻性、大型、随机试验。象这样的观察性研究在很多方面是重要的，但不能告诉我们危险效益比，以及两种策略比较的最终决定。结果就是这样，做出太多结论应该谨慎。我们还是需要看到大规模试验的结果，我认为正在开展这样的研究，因此将来会有答案。”

同样Kastrati的ISAR-DESIRE结果首次提出不同DES可能有不同效果，他强调和西罗莫司支架相比紫杉醇药物洗脱支架有更高的支架血栓的趋势，“如果这些数据来自于专门设计的研究，那么会令人关注。”

Kastrati说，“尽管两种药物洗脱支架组一般特征并无统计学差异，但也有些因素指导支架类型的选择，这可能会导致分析的偏倚。现在随机试验中已经包括了3500例病人，直接比较紫杉醇药物洗脱支架和西罗莫司药物洗脱支架在多种类型病人中的效果，这些研究的荟萃分析将更好的回答这一问题。”