支持和反对易损斑块“预防性支架术”的专家辩论术

心脏介入的开拓者宣称“再狭窄已被征服“，他们现在建议药物洗脱支架能用于保护有可能的斑块破裂。波士顿Brigham and Women医院的Richard Kuntz在2005年欧洲PCR大会上就在可能或不会引起心血管事件的似乎是激进的动脉支架术提出了理论基础。

Kuntz辩论说，“在死亡率和发病率方面非阻塞性斑块可能比阻塞性斑块更为重要，”他指出今天的DES被用来治疗心绞痛，但没有用于预防猝死。

Kuntz指出瑞士心血管中心的Bernhard Meier教授以前曾建议单独使用PTCA进行预防性治疗，Kuntz指出DES在降低操作导致的不良组织反应上有附加的益处，但能诱发不充足的血管壁损害，残留的疤痕不能“发展到动脉粥样硬化”。

Kuntz也指出支持该概念的数据，心肌梗死更多产生于前降支、左回旋支和右冠状动脉，超过半数的心肌梗死产生在这些血管的近段。预防性支架的“热点”就是在前降支和回旋支的近段20mm以及右冠状动脉的15-40mm。

Kuntz说，“如果假设药物洗脱支架引起的急性或晚期并发症可以被忽略，支架段有较低的将来发生动脉粥样硬化的危险，以及我们能证实那些每年超过3-6%的心肌梗死危险的患者，那么我们就能在心肌梗死高危的患者中使用”热点“支架术。

他说在已经有阻塞性冠状动脉疾病并置入支架的患者中该策略是合理的，“显然我们不能从大街上寻找置入支架的患者。”

Kuntz总结说现在应开展阻塞性病变支架术加上预防性支架和单独阻塞性病变支架术的对比随机对照试验。

过于泛发的疾病？

宾西法尼亚Thomas Jefferson大学的Andrew Zalewski教授也是葛兰素史克公司的雇员和股东，他竭力反对Kuntz建议的策略。Zalewski调侃说，“我根本不同意Kuntz教授的说法。我们在15分钟后仍旧有希望继续讲话。”

Zalewski评论说对于有目标的支架术来说斑块不稳定性过于泛发和多病灶，另外目前还没有一个影像学检查能充分证实易损斑块的区域，“尽管我对正在出现的影像学技术很有信心，但2005年不会有改善危险预测的临床证据。”

他也描述了和易损斑块发生和破裂相关的非血管现象，多数是慢性炎症反应产物导致的血液负荷，或者是和全身因素相关比如肥胖和胰岛素抵抗，这些因素使用全身药物治疗比局部支架治疗效果更好。

他认为证实预防性支架术的作用将是个庞大的事，“为了表明心血管事件降低30%，我们将需要3000例患者随访1年，或者2000例患者随访2年，如果变更指南就需要两个独立的试验。目前的试验还不足以检验该假说。”

因此他总结说“在目前医疗资源缺乏的情况下，如果你不看好易损斑块，那么可能将有限资源偏离易损斑块患者。”

牙齿的提示

华盛顿医院中心的Ron Waksman教授是该辩论会主持人之一，他建议与会者应考虑一下类似的牙科，他指出，“如果在儿童就认真对待牙齿，可能就不会发生龋齿。我确实认为我们应该观察一些创伤更小（比支架术）的新技术，以及那些不会让我们总是将病人拉到导管室的新技术。你能想像如果我们在所有牙齿中都预防性的覆盖金属以预防龋齿吗？没有人会接受的。”

Waksman说实际上我们应考虑药物和支架外的其它选择，“球囊成形术仍不是最好选择，其它技术比如光动力疗法或低温及其它可能比预防性药物更好，因为随着药物治疗，我们仍然知道有顺应性的问题，没有人希望一辈子都吃药。我们仍需要观察愈合的概念，但我的观点是不考虑支架。”