低分子量肝素间是否存在临床差异？

最新的首尾相接研究显示，tinzaparin和dalteparin两种低分子量肝素在治疗下肢深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）中无明显临床差异。

研究的全文发表在2005年4月11日出版的Archives of Internal Medicine杂志上，研究发现两种制剂在治疗门诊DVT和肺栓塞患者中具有同样的安全性和有效性。文章的作者，来自Ottawa健康研究中心的Philip Wells教授总结说，在此次研究中未发现两种低分子量肝素的临床差异，医生可以根据其临床习惯选择任何一种。

但一篇随文评论指出研究仅观察了505名患者，说服力不够，不足以显示这两种本身就很相似制剂之间的差异，为发现其之间存在的细微差别，需要更为大量的病例数。

Wells等指出目前低分子量肝素是深静脉血栓和肺栓塞的标准治疗手段，目前尚没有研究指明各种低分子量肝素间的差异，在不同低分子量肝素制剂与传统肝素的比较研究中，只有tinazaparin钠显示出了更强烈的优势。

因此学者们对两种制剂－tinzaparin和dalteparin钠对急性下肢深静脉血栓和肺栓塞的治疗效果及安全性进行了随机，对照比较，共在4家地区医院连续观察了505名患者。

患者随机接受皮下tinzaparin钠 175 IU/kg，24小时一次，或皮下dalteparin钠 200 IU/kg，24小时一次，疗程至少5天。随后紧随华法令口服，并延续90天。一起观察终点为药物有效性（静脉血栓复发）。安全性（出血）为联合终点。共有254名患者接受了tinzaparin（39例PE和215例DVT），251名接受了dalteparin（其中51名PE和200名DVT）。

在首批470名患者入选后，按计划研究人员进行了中期评价，其中共有11名dalteparin使用者发生了复发性DVT/PE，有13名tinzaparin使用者发生了复发性DVT/PE，发生率分别为4.8%和5.4%，学者们认定每组再需要16433份病例才能达到统计学差异，鉴于这仅是一个理论上的目标，学者们最终永久终止了此项研究。

附表：最终结果：临床事件发生率比较
 

临床表现	Dalteparin (n=251)	Tinzaparin (n=254)
复发静脉血栓	3.6	3.9
主要出血	0.8	2.0
联合概率 (%) (95% CI)	4.4 (2.2-7.7)	5.9 (3.3-9.5)

  
Wells等总结说：“我们的研究证实tinzaparin和dalteparin在治疗门诊DVT和PE患者时具有同样的有效性和安全性，因为主要的临床终点观察指标未显示出差异，医生可根据当地的医疗习惯，价格因素，药物流通渠道等综合考虑，选择其中的任何一种。”

方法学上的限制

但在一篇随文评论中，来自Midwest中心的Anaadriana Zakarija教授和Charles Bennett教授指出研究的规模过小，不足以提供有力的数据证明二者间的差异。
他们同时指出研究还有其他方法学上的不足，将华法令在研究期内长期使用将显著的影响初期治疗后出现复发性静脉血栓和出血事件的几率，另外他们指出，研究的出血事件包含在研究期内任何时间的出血事件，但先前评价初期治疗安全性的研究都将出血事件限定在接受肝素的最初几天，而非包括日后长期华法令治疗的期间。

需要GUSTO样的研究来判断

他们指出GUSTO研究共收集了41000名患者的数据才发现了两种溶栓制剂－爱通力与链激酶对改善心梗生存率上的细微差异，如果没有这样的大型研究，低分子量肝素间的细微差异就无法被发现。

他们总结说：“尽管这样的研究费时费力，但能够为临床和研究提供非常有益的结论，并可能对急性冠脉综合征的治疗具有指导意义。同时，也能为临床医生的判断与选择提供更好的依据。”