华法令在心梗和急性冠脉综合症中未被充分利用：潜在的益处和明显的不便

Warfarin underuse after MI and ACS: A question of underestimated benefits and perceived inconvenience

来自一份华法令合并阿司匹林对照阿司匹林的亚组分析显示，华法令在心梗和急性冠脉综合症患者中未被充分使用，这并非证据不足，而是医生和患者的意识问题。来自Baystate医学中心的Michael Rothberg教授指出：“既往曾有出血史或植入了支架并接受了足量阿斯匹林治疗的患者可以无需华法令的辅助，但对其他大量患者而言，华法令则是利大于弊的。”

他说：“对普通患者来说，已经不需要更多证据了，我们有很多大型随机研究已经证实了其优点，当综合评价这些研究后，我们应该对该做什么了然于胸。”

临床医生不愿意为患者开具华法令的主要原因就是其可能导致的出血反应，这一并发症可能会抵消其对心血管系统的益处，即这种明显的“不便”阻碍了其发挥“效果”，无论原因如何，华法令的使用的确一直处于不够充分的程度。

Rothberg说：“近期的WARIS II研究有着很多问题，其一就是这是在北欧进行的研究，我们从未了解这类人群和普通北美及西欧人群是否有着共同的特性，另一个问题是WARIS II研究的事件率很低，因此尽管相对危险降低的程度与其他研究相仿，但事件的绝对数字却相当低。”

即使非独立观察终点也存在差异

Rothberg等将WARIS II研究的数据与其他9份随机观察华法令加阿斯匹林和单纯阿斯匹林对照的研究进行了分析，所有数据均是1990年后且基于INR指标超过2的患者。分析总共囊括了6000份病例。

与阿司匹林相比，华法令加阿司匹林能够降低心梗，缺血性中风，和血运重建率，但却会增加主要出血的几率。两组间的死亡率无显著性差异。

附表：年事件率对照
 

表现	华法令加阿司匹林	单纯阿司匹林	危险比率	95% CI
心梗	0.022	0.041	0.56	0.46-0.69
缺血性中风	0.0004	0.0008	0.46	0.27-0.77
血运重建	0.115	0.135	0.80	0.67-0.95
主要出血	0.015	0.006	2.5	1.7-3.7

   
Rothberg评论说，分析最重要的结论是发现了一期观察终点外的重大差异，我们将每个研究的数据整合，才能够发现华法令在降低心脏病事件和中风方面是多么强大。实际上，华法令对中风简直是灵丹妙药，我认为这已经无需进一步讨论了。
对于心梗，Rothberg认为华法令被看轻的原因是很多心梗患者都植入了支架，在那些支架并不普及的地区和中心，华法令有着更重要的用途。

证实了一件大事

作者指出，尽管ACC/AHA屡次推荐将华法令作为房颤一级用药，但很多患者仍无法坚持，大约有一半的适应症患者未按规定服药，这是由于人们对华法令的看法一向是“劣势大于优势”，很多患者为避免屡次来医院就诊查血而选择放弃。

患者希望有一种无需常规监测的抗凝制剂，Rothberg说：“患者们对ximelagatran充满了期待，如果它能够顺利上市，那么它一定比华法令更受欢迎。”

但Rothberg也清楚的知道：“我并不认为ximelagatran会更安全，只是相对简单。我认为它带来的只是更昂贵的价格，而华法令是相对廉价的，这也是无人追捧它的原因。”