心血管病介入诊断治疗600问——系列问答（84）

166、如何在介入与外科两种冠心病血运重建方法之间做出恰当选择?
对单、双支冠脉病变、年龄较轻者，目前主张首选介入治疗。但单、双支病变反复发生再狭窄者主张行搭桥术。对严重左主干病变、年龄较大，尤其左主干合并严重双支、三支病变、心功能较差者，首选搭桥。但对病人仅限于左主干开口或近中段、年龄较轻、左心功能良好者，目前主张行左主干介入治疗并植入支架或药物涂层支架。
三支病变目前是介入治疗与搭桥治疗的双适应证，即两种治疗中的任一种可能都可取。此时要根据病人个体情况做出决定，对年轻、病变较局限、心室功能好或存在搭桥高危因素（肺、肾、脑功能不全）或不利因素（如远端血管细、闭塞血管侧支循环差）者主张行介入治疗；对年龄较长、病变钙化且弥漫、长段完全闭塞病变、心功能中度以上减退、室壁瘤，尤其是有糖尿病等介入治疗术后再狭窄高危因素者主张行冠脉搭桥术。
总的原则是，能选择介入治疗者尽量首选介入治疗，以减少创伤和风险，并为病人日后行搭桥术留有足够的自身桥血管。

167、已行冠状动脉搭桥术后的病人是否可出现心绞痛症状及心肌缺血表现?
部分冠状动脉搭桥术后的病人术后仍可发生心绞痛症状或心电图心肌缺血表现，甚至发生急性心肌梗死。主要原因为：（1）桥血管吻合口处发生狭窄和桥血管内出现血栓性闭塞，此种情况可导致病人在术后较短时间（通常为术后1个月至半年）发生心绞痛症状和心电图心肌缺血表现。（2）新生血管病变，指术前正常而未行搭桥治疗的自体冠状动脉在搭桥术后又新发生了病变，从而出现心绞痛症状，这种情况出现的心绞痛通常于术后半年至数年后发生。（3）桥血管退行性变化（俗称“老化”）导致的心绞痛，通常于术后3~5年出现心绞痛症状。总之，因为冠状动脉粥样硬化是一种慢性长期进展性疾病，搭桥的桥血管（尤其是静脉桥）也有发生粥样硬化性病变和退行性变的可能，国外报道动脉桥10年通畅率为90%，静脉桥5年通畅率仅为40%~50%，也就是说有搭桥术后5年时一半以上的病人静脉桥血管已经封闭。因此，搭桥术后出现心绞痛症状及心肌缺血心电图改变的病人要及时到原搭桥医院或就近的心脏中心就诊，及时进行自身冠状动脉及桥血管的造影检查，以便查明术后心绞痛的原因，并接受医生有针对性的治疗，以避免急性心肌梗死和心源性猝死发生。

鸣谢:《心血管病介入诊断治疗600问》主编 韩雅玲 教授