ICTUS研究显示选择性血运重建对高危ACS患者已经足够

Invasive vs Conservative Treatment in Unstable Coronary Syndromes (ICTUS)研究显示，对于高危急性冠脉综合症患者，有选择性的血运重建的效果与统统行早期介入治疗的效果相当，研究的结果发表于2005年9月15日出版的新英格兰医学杂志上。研究的初步结果在此次欧洲心脏病学会2005年会上进行了宣讲。

在文章中，学者们解释称尽管目前的指南推荐对非ST段抬高且心脏肌钙蛋白T升高的ACS患者行早期有创介入治疗，但随机研究并未显示这样的策略会降低死亡率，且心梗发生率的降低也有赖于对心梗的定义。因此学者们进行了此项研究，以进一步观察这一问题。在1200名参与者中，随机分为有创治疗组和无创治疗组，但均给予积极充分的药物治疗，包括阿司匹林，氯吡格雷和依诺肝素，另外在PCI期间给予abciximab和充分的降胆固醇治疗。

结果显示，由一年期心梗，死亡和复发心绞痛症状再入院组成的一期观察终点在两组间基本持平，心梗率在早期治疗组中更高，但再住院率则在保守治疗组中更普遍。

ICTUS研究一年期主要结果 
 

在接受HeartWire采访时，来自荷兰医学科学院的Robbert De Winter指出，鉴于这一结果，他希望能够做一些工作来改变目前指南的建议，“我们的结果显示两种策略是一样的，因此医生需要选择其一。”他建议有导管室条件的大型医院对所有患者都选择早期干预方案，但对于小型的，没有导管介入条件的医院，则应选择保守治疗为主，即让患者留院接受药物治疗。

但Winter强调，保守治疗组的治疗实际上并不“保守”，这组中大约有40%的患者仍在住院后的日子内接受了血运重建手术，一年内接受这一操作的患者比例为54%。他解释说，如果这些患者出现难治性，复发性缺血，或平板试验阳性，那么他们就应该接受介入治疗的帮助。我们的研究给予临床医生自由选择的权利，他们可以先尝试保守治疗，如果他们认为这不充分和有效，则可以进行血运重建手术。

在谈及ICTUS的结果与其他类似研究的结果不符，特别是上周才在ESC会议上公布的RITA-3研究时（结果显示早期介入策略能够改善5年后死亡率），de Winter指出是这些研究设计上的重要区别导致了结果的差别。这包括RITA-3中保守组的患者更少进行血运重建，以及ICTUS中的药物治疗更充分等。“我们认为如果给予最好的药物治疗，则早期干预并非必需。”

他还指出ICTUS的结果明确显示了早期干预造成的早期损伤（增加心梗率），这在其他研究中也有显示，但却被介入心脏病学者们低估了。他指出先前的研究区别对待了程序性心梗和自发心梗，但ICUTS则同等对待了二者，这就是两种结果区别的根源。在先前的研究中，程序性心梗定义为CK-MB升高超过正常值3倍以上，在这种情况下，如果有大量程序性心梗未达到标准，则病例便就此流失。当自发性心梗和程序性心梗采用相同的标准定义时，这一差异就会被消除。

学者们还报告了一份ICTUS亚组研究，结果显示年龄，性别，糖尿病，ST段升高与否，或肌钙蛋白T不同水平亚组的患者在一期终点上也无显著性差异，De Winter指出：“我们在这项研究中没有看到早期介入策略的优势和益处，这同时对危险分层策略提出了挑战。”

煽动性的结论

在随文评论中，来自Hartford医院的William Boden教授评价ICTUS研究的结果是具有“煽动性”的。

就心梗的定义他说，ACC/AHA和欧洲心脏病学会的指南都认定将CK-MB和肌钙蛋白的水平作为评价是否心梗的标准，而PCI与否则无需考虑这些，将二者生硬的割裂是否合理还有待商榷。他说，有大量的证据显示围手术期的心脏损伤是有害的，且将影响自发心梗的预后。

Boden还指出了患者接受PCI术的时间对结果的巨大影响，ICTUS中11.8天的延迟与ACC推荐的23小时是无任何可比性的。尽管美国的治疗标准允许在积极的药物控制下，可以对无ST段升高的ACS患者在11-12天时行院内PCI术，即Winter等在研究中的做法，但并无临床研究表明这一做法是安全的且有效的。

他指出ICTUS中的两组患者都接受了非常积极的药物治疗，这可能将转嫁两组间的风险差异。整个ICTUS研究患者第一年的死亡率均低于预期，无论接受选择性介入还是早期介入，这与抗血小板药物，抗凝制剂和降脂药物的效果是分不开的。

Boden总结说：“Winter等研究的结果可以被看做是一个提醒，告诉我们日常对非ST段抬高的ACS患者，甚至是有血清标志物升高的ACS患者进行的早期介入策略可能并不比选择性介入更有效，这一发现让我们在临床工作中能够有更多选择，即当医生有信心进行早期干预时，则可以采取积极的做法，但如果条件有限，那么保守的治疗也是可行的。”