CTO 再血管化存在的问题：影响导管室手术安排、对失败的担心和影响CTO 更广泛的应用PCI 治疗的器械缺陷

Cath-lab clogging, fear of failure, imperfect tools thwart wider use of PCI for CTOs

心脏介入医生经常被称为当代心血管医学上的牛仔，他们也同意慢性闭塞病变（CTO）仍是PCI 上最后的壁垒。即使药物洗脱支架取得了快速进展，心脏医生仍认识到造影发现的CTO病变仍更可能使患者接受外科手术而不是自己打开闭塞血管。尽管CTO病变中有证据支持药物洗脱支架优于裸支架，但通过闭塞血管仍是个挑战，尽管CTO病变中出现了新的导丝、新器械和技术，但再通成功率仍没有很大的改善，也不清楚PCI和外科手术哪个更好。

上个月Maarten Suttorp (St Antonius Hospital Nieuwegein, 荷兰阿姆斯特丹)在TCT2005上发布了PRISON II试验结果，PRISON II试验首次为临床医生提供了很多人都认可的观点的随机对照试验证据：即CTO病变中药物洗脱支架优于裸支架。该试验中100例患者被随机分为CYPHER 雷帕霉素药物洗脱支架组和100例的裸支架组，CYPHER组有更低再狭窄率，从而有更低的靶病变和靶血管再血管化。另一个TCT 2005上口头报告的摘要中，意大利米兰San Raffaele医院的Giuseppe Biondi Zoccai教授发布了TRUE试验结果，该试验非随机评价 CTO病变中TAXUS紫杉醇药物洗脱支架的效果，表明和历史对照比较TAXUS支架能显著降低MACE 、TVR、TLR和再狭窄率。

但是尽管很多医生都已预测药物洗脱支架能显著改善CTO 的远期预后，但对新支架的信心仍旧不足，主要是将支架置入病变仍是大问题。纽约哥伦比亚大学的Roxana Mehran指出在PRISON II试验发布时，该试验仅仅观察了成功通过的CTO病变，而没有观察通过失败或根本没有尝试的患者。实际上以前的研究和调查提示尽管1/3的冠状动脉疾病患者有至少一个CTO，但不到10%的病变使用血管成形术治疗，总的来说CTO病变占所有PCI的2-8%。

Duke临床研究所的David Kandzari在TCT 针对该挑战性病变的会议上说，“CTO 是今天介入心脏病领域治疗可能最小的一个病变亚组。”因此为什么对这类病变保持沉默呢？尤其在当今对冠状动脉挑战不再胆怯的领域。

St Luke医院的Barry Rutherford医生指出一个原因是，术者不适应或不熟悉近年来出现的CTO 病变特定的器械，多数通常在学术中心中应用，但私人医院的医生不使用。“很明显这比单纯的常规支架术更为困难，因此需要在这方面做过大量工作的非常有经验的术者。”

第二个原因是术者和医院管理者制订的决策，因为CTO手术比常规的支架术需要更多的时间。“如果做CTO病变，手术时间可能是1或2个小时或者占全部的导管室时间，透视可能是30－40分钟，这对患者和医生都是个危险。例如我曾听说有些医院不希望医生做CTO，因为这可能需要2个半小时，费效比差。”

克里夫兰诊所的Patrick Whitlow估计CTO 手术时间是常规普通的PCI手术的2或3倍，医院不希望CTO 病变阻挠导管室手术。因为CYPHER和TAXUS还都没有被批准用于治疗CTO，所以还没有针对需要更长时间来完成手术的特别赔付。

Whitlow说，“特别的赔付将对医院和医生都有很大的帮助，尽管我不认为医生会更多的考虑报酬。医院也是如此，因为他们会对不愿意长时间手术的医生施加压力。”

当然具有讽刺的是让病人做手术费用会更大，但是正如Rutherford指出的，仍长期手术占据导管室计划会有“PCI 利润的流失”。但结果是结束PCI 患者可能实际上面对更低的危险和可能会更好的结果。

Rutherford解释说，“在只有单独的一支血管CTO的局面下，比如左侧冠状动脉正常而右侧冠状动脉为CTO ，好的术者可能会做PCI，但可能需要一个小时或更多。美国的多数医生会说，好吧，这需要太多的时间，我没有信心来开通它，因此我会让病人做手术，因此即使是单支血管病变的患者也会做手术。”

对失败的担心

另一个考虑是对CTO PCI 手术失败的担心以及CIO可能会有更高的并发症和更糟的预后，尽管CTO PCI 手术的危险和非CTO 病变PCI手术差不多，但如果CTO 手术失败则危险可能会增加，这主要是未能通过闭塞节段的结果。和以前的研究联合，英国利物浦心胸中心的Shahid Aziz医生在TCT 2005上发布了一个回顾性研究结果，表明CTO 病变PCI成功的患者的生存率显著高于CTO 再血管化失败的病例。在Aziz的资料中，543例患者行CTO 的再血管化治疗，377例获得技术成功，CTO治疗失败组的住院死亡率和2.4年随访的死亡率更高，CABG和PCI的比例也是如此。在一个倾向性分析中 CTO 失败组2年的死亡率是5.8%，而CTO成功组的死亡率是2.9%，危险度是4.63。

和该问题一起，通过CTO 病变的新工具和技术实际上并没有改善CTO 仅使用最佳导丝和技术而成功通过的比例，再通的比例一般是60-70%。

Kandzari在TCT 2005上指出，“不仅仅是还没有太多的证据支持使用这些新技术，而且当我们评价成功率时，这些新技术实际上并没有突破我们已经熟悉的冠状动脉导丝获得的历史性的成功的界限。”他说重要的是要认识到多数CTO 器械的试验代表了“失败病例中的成功”，因为批准这些新器械一般需要术者首先使用某种导丝治疗失败，这也意味着新器械可能增加传统技术的通过成功率。

即便如此Kandzari说，“尽管成功再血管化能一致的改善预后，包括使用新技术再通，但尝试PCI 一定要平衡可能和手术失败相关的短期危险性。”

正视CTO 病变

Rutherford认为通过CTO 的导丝和器械的持续改善将是增加CTO 经皮再血管化的主要推动，更好的医生培训和术者手术时更强的信心也是关键。多数医生都需要了解一个信息，即药物洗脱支架能显著降低裸支架时代CTO 病变的高再闭塞率，开通CTO 能改善症状、左室功能和长期存活，并降低心律失常的危险和CABG 的需要。新出现的研究比如PRISON II有助于填补证据的不足，但药物洗脱支架的手术成功率和远期预后的问题仍在继续。上个月在循环杂志上发布了CTO 再血管化一致性的文件，即“CTO病变可接受的适应证、理想的技术途径和再血管化对患者预后的最终影响的共识”。

Rutherford解释说，“过去人们认识到开通CTO 和不开通比较在存活上有特别的益处，例如造影显示左冠状动脉正常，右冠状动脉CTO病变，但有良好的左冠到右冠的侧支循环，即使这样的患者开通CTO和不处理它相比也有更好的远期预后。这方面我们有很好的数据，无论是意大利还是日本的研究都支持有生存方面的益处，这是很重要的。”

尽管在药物支架时代有兴趣作CTO的心脏医生的数量显著增加，但CTO病例数量仍低于10%，而外科治疗的比例是25％，65%以上的患者使用药物治疗。

哥伦比亚大学的Jeffrey Moses指出，“现在的挑战是该技术确实需要我们真正的献身精神和时间。没有人能得出一个适用于所有CTO的技术并使之广泛应用。人们会说，我不想浪费2个多小时去作CTO：这是艰苦的工作，需要特定的技术。我们不能期望每3个月仅完成1例并期望有很高的成功率。这是个非常有挑战性的病变，因此需要献身精神。”

Moses说现在需要的是更好提前的成功预测方法，即哪些病变能通过和哪些需要太多的时间，“如果我们能说，这类病变需要2个小时来通过，就让别人作去吧；而另一类病变我们知道某种支架的成功率是80%，在半小时内就能完成。如果能做到这样，那么就是了不起的进步。”

在克里夫兰诊所，13个介入医生仅3个使用特定的CTO通过器械，但Whitlow 认为随着药物洗脱支架的新证据、降低再狭窄和更好的存活，越来越多的术者会学习通过这类病变的方法，逐渐降低相对高的手术失败率。

Whitlow评论说，“越来越多的患者去作PCI而不是外科手术，只要有提供更好长期结果的工具，人们也会追寻有更好短期结果的手术。”Moses指出在TCT会议上的CTO病例中，一些是非常困难的，“毫无疑问，这将是对CABG 的又一个大的打击，但进展缓慢。”