ASSENT-4研究90天：经验与教训

ASSENT-4 90 day results: Lots of lessons learned

ASSENT-4研究的90天临床数据对比了全量联合PCI和一期PCI，但结果显示联合组的效果更差，只是两组的死亡率不再存在显著性差异了。

另外一份亚组分析显示随机分入救护车组的患者表现优于医院组，实际上，在救护车上给予溶栓治疗的患者在整个研究中死亡率最低，这再次说明了心梗早期治疗的重要性。

ASSENT-4研究由比利时Leuven大学的Frans Van de Werf教授和华盛顿大学的Allan Ross教授负责，计划共观察4000名患者，但研究于今年7月提前终止，原因是研究初步结果显示TNK联合PCI组的死亡率明显增加，到停止时，研究共观察了1667名患者。

Van de Werf和Ross在美国心脏病学会2005年会上对研究的90天结果进行了阐述，以死亡，心衰和心源性休克为联合的一期终点同样显示了联合治疗组中有显著的增加，但每个单独因素的差异并未达到显著。

ASSENT-4研究90天结果（一期终点）
  

观察终点	TNK+PCI (%)	PCI alone (%)	p
死亡，心衰和心源性休克	18.8	13.7	0.0055

     

 

观察终点	TNK+PCI (%)	PCI alone (%)	p
死亡	6.7	5.0	0.141
心源性休克	6.1	4.8	0.273
心衰	12.1	9.4	0.078

      
Van de Werf指出联合治疗组中的复发心梗和靶血管血运重建率同样增加，并强调了两组间中风率存在的“非常显著”的差异。他说TNK组的中风率与先前的TNK研究保持了一致，但他们很奇怪单纯PCI组中只有一例中风病例。

 

观察终点	TNK+PCI (%)	PCI alone (%)	p
复发心梗	6.1	3.5	0.020
靶血管学运重建	6.6	3.6	0.006
中风	2.65	0.12	<0.0001
颅内出血	1.09	0.12	significant
主要出血（院内）	5.7	4.3	0.217

     
Ross在阐述时说目前的数据是导致研究终止的主要数据，而90天时的结果中，死亡率的差异则明显缩小并变得不再显著，这说明更多的数据是必要的。

 

时间点	记录病例数	TNK+PCI (%)	PCI alone (%)	p
研究终止	1320	6.5	3.4	0.01
30 d	1663	6.0	3.8	0.04
90 d	1648	6.7	5.0	0.14

    
Ross在阐述亚组分析中说，亚组分析显示随机分入救护车进行TNK或PCI术的病例数累积比在院内接受PCI或溶栓的病例累积要快，这也就意味着更低的死亡率。

 

	PCI医院	PCI医院	非PCI医院	非PCI医院	救护车	救护车
时间（分）	TNK+PCI	单独PCI	TNK+PCI	单独PCI	TNK+PCI	单独PCI
胸痛到分组	160	160	130	135	105	105
随机PCI		95		140		98
随机溶栓	10		12		10

       

 

分组地点	TNK+PCI (%)	PCI alone (%)
PCI医院	8.5	5.2
非PCI医院	5.3	4.8
救护车	3.1	4.1

    
Ross指出整个研究中死亡率最低的患者群是那些在救护车上接受溶栓联合PCI的人群。他指出TIMI-3数据同样支持了在救护车上进行治疗的必要性。先前报道的TNK组TIMI-3数据大约为43.5%，但在救护车上提高到了55%，这也显示了早期快速治疗的优势。

 

治疗地点	TIMI-3 flow (%)
PCI医院	39
非PCI医院	43
救护车	55

Ross总结说不仅再灌注的地点非常重要，时间也是一个关键因素。

Van de Werf则指出：“从研究不多的数据来看，在救护车上进行TNK联合PCI是有优势的，适时终止此次研究是一个正确的选择，但如果让我们重新开始，我们将对救护车救治给予更多关注。”

吸取的教训

Ross和Van de Werf再次强调了研究中较短的转运时间，他们希望患者在TNK和PCI之间的间隔远远大于研究所报告的97分钟，因为这段时间还不足以让预溶栓发挥其应有的优势。

 

随机分组	时间（分）
随机TNK	10
随机一期PCI	107
PCI相关延迟	97

Van de Werf说：“预先溶栓的策略在PCI将被延迟很久时才会显示优势，如果我们再次进行此项研究，我们不会纳入那些能够非常快接受到PCI治疗的患者群。”

不理想的肝素使用

学者们还认为影响治疗效果的另一个因素就是肝素使用的不充分，在研究中，所有患者都接受了肝素治疗，TNK组的剂量略低于PCI组，但考虑到出血，并未给予持续泵入。Ross指出：“很明显患者并未接受到最理想剂量的肝素，因为我们希望避免出血，这在此前的溶栓相关研究中是非常常见的。如果我们从头来过，我们会更注意肝素的剂量。

来自Alberta大学的Paul Armstrong教授同样是ASSENT-4的参与者，他指出另一份亚组分析显示，只有在接受了支架的患者群中，TNK组才处于劣势，在这份研究中，一期PCI的优势仅存在于那些支架术的病例中，而非球囊扩张。他认为是支架造成了抗凝/抗血小板的不足，从而影响了结果。

在接受采访时Armstrong说道：“我们从此次研究中学到了很多，但最重要的是认识到了时间的重要性，无论哪种治疗，你都必须赶快。”他称ASSENT的学者们正计划另一次研究，在新的研究中，将吸取这次的所有教训，并认为此次研究的失败并不意味着溶栓联合PCI治疗的失败，仍有许多内容值得探索。

Transfer AMI研究仍在继续

在AHA大会上，来自北卡大学的Magnus Ohman教授称仍有一份全量TNK研究在继续，这份名为Transfer AMI的加拿大研究与ASSENT-4类似，但其溶栓和接受PCI之间的间隔更长。Ohman称：“研究随机观察了数百名患者，并仍在继续。”
他指出目前众望所归的研究是FINESSE，这份研究比较了联合PCI（半量retaplase加abciximab）或单独abciximab与一期PCI的效果，但数据最早将于2007年公布。

在接受HeartWire采访时，Ohman说，半量溶栓策略是联合PCI中一个较好的方式，因为全量的溶栓将对抗凝和抗血小板治疗产生很多限制，目前急性心梗中最关键的问题还是改善我们的系统，使患者能够嘴快的接受到治疗，而不是争论应该采用哪种制剂。