大连医科大学附属第一医院杨延宗教授访谈录

医心网：您是如何看待房颤的？

杨教授：根据我们近年来对房颤的关注和思考，结合自己的一些临床研究结果，至少在我们中心可以从以下几个方面达成基本共识。

第一，房颤的确是一个与年龄相关的心律失常，成年人尤其是老年人发病率高是一个广为接受的事实，尤其在阵发性房颤存在着所谓的“50岁现象”，既多数中心进行导管射频消融治疗的病例的平均年龄均在50-55岁之间，其原因可能与此年龄段人群心房肌本身的退行性变和易伴随其他影响心脏的疾病，如高血压等有关。此外，房颤是一个很少自愈或自限的疾病，长期疾病的折磨对患者的身体和心理的影响已经越来越受到重视。

第二，房颤可以是一种单纯的电紊乱性疾病，也就是说患者不一定有任何器质性心脏病变。就像一种普通的室上性心动过速或室性早搏一样，在通过导管消融得到根治后，患者的工作和生活以及预后没有任何影响。当然在有基础心脏疾病的患者中更为常见，而且会加重基础病的严重程度和病程。

第三，基本上可以认为有基础心脏病的房颤与所谓的孤立性或特发性房颤是两种不同的临床类型，前者是心房本身的组织学病理变化和电生理特性异常决定了房颤的持续性和易触发性，临床上多表现为持续性房颤；后者是大静脉，尤其是肺静脉肌袖的解剖变异和电生理异常决定了房颤的不易触发性和不持续性，临床上表现为肺静脉各种类型的电活动驱动心房引起各种规律性心律失常和阵发性房颤。

第四，倾向认为房颤是一种进展性的心律失常（电重构的作用），即阵发性房颤的持续时间（由短变长，由阵发变持续）以及与慢性房颤（阵发性-持续性-慢性或永久性）之间存在着一定的时间关系。尽管这种关系在一些患者中表现得不明确或时间跨度明显不同, 但我们倾向于年龄轻、发病早的病例发展为持续性或慢性房颤的时间较长，而年龄大或发病晚的病例发展为持续性或慢性房颤的时间较短。

第五，关于房颤的发生机制与临床类型之间的关系问题已渐达共识，即阵发性房颤多与大静脉尤其是肺静脉电活动的触发或诱发有关，不管是否伴随基础心脏疾病，这一比例可以达到90%以上。而持续性房颤和所谓的永久性房颤是在大静脉电活动触发的基础上，由于电重构和心房肌的解剖重构使得心房的电生理特性发生改变，从而导致房颤得以长时间的维持。实际上房颤不管类型如何都与触发因素有关，只是在不同时间段上对房颤的发生和持续所起的作用的轻重有所不同而已。

第六，药物对于房颤本身的预防和治疗的确切疗效越来越受到挑战。这一点我们在多年的临床实践中深有同感，尽管有人认为只要联合应用好抗心律失常药物，控制房颤的有效率并不低（可高达60-70%），甚至质疑导管消融治疗的必要性，然而由于证据不充分以及资料有限难以服众。因此，对于目前临床上广为应用的这些“成熟”药物来说，前景很难被看好，而需要寄希望于新一代的抗心律失常药物的出现。实际上，对于心律失常本身来说，随着治疗各种规律性心律失常导管消融技术的成熟，未来人们需要的可能只是针对紊乱性心律失常即“房颤”药物的研究和开发。

第七，关于房颤的抗栓治疗，有几点已经明确：①所有的房颤都需要抗栓治疗，就是说不管房颤的类型、病程、是否伴有基础疾病以及年龄等，规范的抗栓治疗都能够减少“卒中”的发生率；②如果只考虑抗栓的效果，华法林的地位目前还无任何其他药物能够取代，尤其是对伴有“卒中”高危因素者，即使是联合应用其他抗血小板药物，标准的华法林口服抗栓治疗的益处仍然明显处于优势；③对于不伴基础心脏病或不伴“卒中”高危因素者，长期口服阿司匹林仍然是大多数医生对于房颤抗栓治疗的第一选择，尽管对于剂量的多少这一问题仍未达共识。

第八，房颤已经成为一个可以通过导管消融得到根治的心律失常，尤其是对于阵发性房颤和部分持续性房颤。尽管对于具体的消融方法、终点、线路和策略有一些争论，但任何一种目前的主流消融方法在一至二次消融后都能够达到大于80%的成功率。从对心房的影响和房颤治疗效果的平衡考虑，肺静脉节段电隔离在未来的一段时间仍然会是阵发性房颤，尤其是孤立性房颤的最佳消融方法。对于持续时间较长的慢性房颤消融方法的争论较多，三维标测指导下行左房的环形消融是目前的主流方法，但许多问题远没有达成共识。

第九，房颤的治疗开始得越早越好。相对于其他的心律失常，房颤是一个需要尽早干预的心律失常，因为除了有房颤类型的变化与病史持续时间之间的明确关系之外，还有房颤本身对生活质量和预后的影响（中风、心功能的下降）。因此，有了导管消融治疗房颤的方法之后，我一直认为对于阵发性房颤应该是越早治疗越好，对于持续性房颤应该是越早转律越好。临床上有多年阵发性房颤病史后转为难以转复甚至不能够转复的病例不在少数，而有了“中风”症状后才开始重视房颤治疗的病例也越来越多。因此，必须重视早期治疗，甚至在出现明显的肌袖性房早、房速等心律失常证据的阶段就应该进行治疗，这样才能有效减少将来房颤或慢性房颤的发生率。

医心网：目前国内房颤研究的现状如何？包括发病情况和治疗策略？

杨教授：限于我国整体医学基础研究水平的限制，目前对房颤的基础研究整体水平并不高。临床研究差异也较大，较深入的研究工作主要集中于几所大的临床研究中心。 北京大学人民医院的胡大一教授曾有一篇文章谈论中国人房颤的诊治现状。在我国13个省抽取14个自然人群的29079人进行了调查，其中房颤人数为224例，患病率为0.77%，男性患病率高于女性，患病率随年龄明显增加。中国人群房颤的患病率的一般趋势与国际研究相似，保守估计目前我国房颤患者人数大约在800万以上。80岁年龄组的患病率为7.5%，而30-90岁年龄组的人群中未发现房颤病例。在房颤类型中，持续性房颤患病率高于阵发性房颤（51% vs 26%，p<0.0001）。住院房颤患者调查显示，高血压病已经成为非瓣膜性房颤的第一位病因占56.3%，其次为心衰33.9%，合并糖尿病的比例呈上升趋势占12.6%。房颤脑卒中的患病率为24.81%，风心病房颤为26.88%。中国人房颤脑卒中独立的危险因素与国际AFI、SPAF研究房颤栓塞危险分层基本一致。目前中国人房颤的抗栓治疗中只有少数采用华法林抗凝，约占10%，约半数病人应用阿司匹林抗栓，而剩下三分之一的病人未行预防性抗栓治疗。在除外华法林不能耐受和禁忌的病人之后，仍有约50%以上的房颤患者适合华法林抗凝，但却未应用。目前国内能够进行导管消融治疗房颤的中心和电生理医生为数不多，因而大部分患者仍是以药物治疗为主。由于药物维持窦性心律的疗效有限，大多数患者主要以控制心室率治疗为主。从中国人房颤的病例对照研究来看，房颤将成为中国巨大的社会和经济负担，而对房颤的治疗已经成为国内心内科临床医生面临的一大挑战。

对房颤的研究和治疗，目前存在着相当多的任务，这不仅对于我国，对于欧美各国也是如此。第一，对房颤确切的离子和分子机制的研究，目的是能够从根本上减少房颤的发生。第二，同时开发新的疗效确切和副作用小的抗房颤药物，其作用点可以是针对房颤的肺静脉触发灶，也可以易患房颤的心房基质，这也比较切合目前房颤治疗的现状。第三，发展更为简便、可靠的肺静脉电隔离方法，包括介入导管消融、微创外科、以及外科术中消融。在采取任何一种方法进行治疗时，均应针对不同类型的房颤和不同的患者采取个体化的治疗策略。

医心网：今年第一届亚太房颤会议的背景？

杨教授：房颤作为最常见的持续性心律失常，目前的各种治疗策略均不能达到满意疗效。在此背景下，近年在较大的心脏中心开展了以肺静脉隔离为主线的导管消融治疗。近期随访结果比较令人振奋，总体成功率在80%左右，但仍存在许多问题，特别是消融策略不完全一致。包括以Lasso电极为指导的肺静脉隔离，以Carto为指导的环肺静脉大环隔离，二者结合的肺静脉前庭隔离，以Ensite 3000为指导的肺静脉隔离，以磁导航系统为指导的肺静脉及左房内线型消融，以心内超声为指导的左房内线型消融，以FFT为指导的针对房颤基质消融等等。存在如此多的消融策略，且各种消融策略均有其合理性，提示房颤的导管消融技术仍不成熟，需要对其发生机制进一步研究，对其消融进一步规范化。
目前房颤已经成为电生理界研究的热点，在欧洲召开了欧洲房颤会议，在美国波士顿及克里夫兰也有较大规模的会议，专题讨论房颤相关问题。在亚洲，我国，包括台湾和香港，日本以及韩国等国家和地区均有较大中心进行着房颤问题的相关研究，尤其在导管射频消融治疗方面，在国际上也占有一席之地。今年在大连我们也举办了第三届大连国际房颤会议，邀请了二十余位欧美房颤领域专家与会，并与意大利Carlo Pappone教授合作直播了该实验室的房颤导管消融手术。此次亚太地区房颤会议正是在这样一个大环境下，由中国台湾陈适安(Chen Shih Ann)教授倡议亚太地区多国联合组织召开的。大会主席为韩国的金崇淳（Kim Sung soon）教授（Yonsei 大学医学院心血管研究院），执行主席为中国台湾的陈适安教授和韩国的金勇勋(Kim Young Hoon)教授（韩国大学心血管中心）。我国黄从新教授和Chu-Pak Lau教授（香港）应邀作为本次会议的顾问，我国武汉大学黄从新教授、北京安贞医院马长生教授、北京阜外医院张澍教授，还有我本人，以及来自台湾和香港的11位房颤专家应邀作为主席团成员。

医心网：今年CAFS会议办得非常成功，这也是中国自己的国际性房颤会议，您能给我们介绍一下下届会议（06年）将有哪些热点吗？

杨教授：我们从很早即开始关注房颤，探讨房颤的治疗，在国内也算是很早开始房颤方面研究的中心之一，并且这些年来一直努力不懈地进行研究和实践。大连国际房颤会议已经举办了三次。第一届是在1996年，第二届在2002年，今年是第三届，会议一届比一届成功，规模也逐渐扩大。今年应邀参加的欧美房颤专家达二十余位，从房颤的基础研究到临床药物、导管消融、以及外科治疗等各个方面进行了深入而广泛的探讨和交流，并且与意大利Pappone实验室合作成功地对其房颤导管消融手术进行了实时转播和解说。我们已经定于2006年7月14-16日在大连举办第四届大连国际房颤研讨会。下一届的房颤会议将更加深入探讨目前房颤研究中关注的热点和难点：1）关于消融终点的确定；2）关于慢性房颤的导管消融策略；3）自主神经与房颤及导管消融策略；4）房颤的药物治疗进展；5）关于肺静脉隔离对心房电重构的影响；6）房颤导管消融不同术式的比较等。我们仍将邀请各国的房颤专家与会，并考虑与国内外著名中心包括法国、意大利、德国、美国等合作，各自采用习惯的消融术式和仪器进行消融，并进行同步转播，以供国内外学者对各种术式进行评价和辩论。

医心网：很多人也许不知道您是国内少数力主倡导利用互联网来传递和学习交流房颤知识的教授，作为房颤在线的创始人，请您谈谈在互联网时代下医学再教育将呈现一种什么样的形式和方向，而作为房颤在线的专业教授，您个人认为应当如何领导和组织互联网形式下的学习呢？

杨教授：互联网具有简便、快捷、经济、普及等特点，通过互联网进行的医学再教育，将是未来医学信息传递、医学培训的重要途径。我们中心在2002年设立了自己的“房颤在线”网站，不断更新网站内容，介绍国内外最新动向，也设有讲座形式的普及教育专栏。我们将我中心举办和承办会议的演讲内容电子版放在会议专栏中，供广大基层临床医生和研究生等学习、普及。从我们的经验，我认为网站应设有普及、提高等不同功能区，以方便大众和专业人员，应有科普知识，也应有由专业论文，以满足不同层次人员的需要。既有信息输出，也要有信息反馈，以便于持有不同观点的人进行辩论。互联网之间要加强合作，互通有无，以扩大信息传递量。在以后互联网不仅仅是各种最新信息、研究结果或知识的回顾性浏览或学习之地，更可以成为远程教育、远程实时会议的参与和交流的手段。国外最近开设了一个世界范围的房颤互联网研讨论坛（Forum of the ISHNE Atrial Fibrillation World-Wide Internet Symposium），医生可以随时随地在论坛上贴贴-提出问题或发表观点，有专家随时随地给与答复或进行辩论和讨论。我认为这是一个比较好地进行交流和学习的形式。我们也可以在国内开展类似形式的信息交流和讨论。比如设立一个房颤论坛或者其他目前关注的心血管疾病或研究论坛，邀请国内的相关领域专家作为论坛的会员，对相关领域中存在的问题、病例、研究方法、进展，以及各种观点和认识，进行探讨、交流和评价。这就好比一个专题论坛，跨越地域和时间的限制，可使不同领域的临床和基础研究医生获得更多、更专业的本领域相关的信息和帮助。

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