荟萃分析支持STEMI中使用低分子肝素

Meta-analysis favors low-molecular-weight heparin for STEMI

新的一个荟萃分析表明在阿司匹林和溶栓治疗ST抬高型心肌梗死患者抗凝上低分子肝素优于普通肝素。该研究发表在2005-12-12日的循环杂志上，由John Eikelboom (McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada)和Daniel Quinlan (King’s College Hospital, London, UK)领导的研究组完成。

他们发现和不使用肝素比较静脉使用普通肝素不能防止再梗死或死亡，而和安慰剂比较低分子肝素能降低再梗死和死亡，当低分子肝素和普通肝素直接比较时低分子肝素能降低大约一半的再梗死，研究者总结说，“这些结果表明低分子肝素应是这种情况下的首选抗凝药物。”

在文章的背景介绍种Eikelboom等指出STEMI患者抗凝治疗的作用还未能明确：尽管常规推荐使用普通肝素，但在试验种并没有表明能降低再梗死或死亡，且可能由增加出血的危险。尽管最近的大型试验证实低分子肝素和不使用肝素比较能显著降低再梗死和死亡，但直接比较试验还不能明确低分子肝素是否优于普通肝素。

鉴于此他们实施该随机试验的荟萃分析，这些试验比较普通肝素和低分子肝素和不使用的对照组和安慰剂组，或比较普通肝素和低分子肝素，入选的是常规使用阿司匹林和一种溶栓药物的患者。他们挑选了14个试验，包括25280例患者，其中普通肝素和不使用肝素比较的有1239例，低分子肝素和安慰剂比较的有16943例，低分子肝素和普通肝素比较的有7098例。

普通肝素：没有获益的证据

普通肝素和不使用肝素比较的试验表明普通肝素并不降低再梗死或死亡，不增加严重出血，但增加轻度出血。

普通肝素和不使用肝素的比较

终点	普通肝素	不使用肝素	危险度	95% CI
再梗死 (%)	3.5	3.3	1.08	0.58-1.99
死亡 (%)	4.8	4.6	1.04	0.62-1.78
严重出血 (%)	4.2	3.4	1.21	0.67-1.78
轻度出血(%)	19.6	12.5	1.72	1.22-2.43

 作者说，“我们的结果指出在常规使用阿司匹林和溶STEM患者种普通肝素并不能预防再梗死或死亡。”但是他们说该结果并不确定，因为这些试验的效力不足，仅随机入选1239例患者，再梗死仅42例，死亡仅58例，结果并没有排除适度益处或危险的可能。“要确定低分子肝素是否有适度但有价值的降低再梗死和死亡的益处，应该随机入选超过20000例患者。”

Eikelboom等指出尽管缺乏普通肝素STEMI中有效性的证据，但ESC和ACC/AHA指南仍推荐在特异性纤溶药物治疗的患者使用肝素，这一点也曾经被检验。他们说尽管普通肝素据说能改善使用纤溶特异性溶栓后的血管通畅，但唯一一个观察该问题的研究仅得出肝素有轻度的影响。

他们也指出在缺乏有效性证据的情况下，对安全性方面的顾虑更为突出，普通肝素能一致的增加出血的危险，这就引起了人们对害处的担心。

低分子肝素似乎有益

相比而言低分子肝素和安慰剂比较的结果表明低分子肝素能使住院期间或7天时的再梗死降低大约四分之一，死亡降低10％。低分子肝素降低死亡在30天时仍存在，但也增加严重出血和颅内出血的危险。

住院期间或7天结果低分子肝素和安慰剂的比较

终点 LMWH 安慰剂 危险度 (95% CI) NNT 再梗死 (%) 1.6 2.2 0.72 (0.58-0.90) 167 死亡 (%) 7.8 8.7 0.90 (0.80-0.90) 111 严重出血 (%) 1.1 0.4 2.70 (1.83-3.99) 143 颅内出血 (%) 0.3 0.1 2.18 (1.07-4.52) 500

 
研究者指出低分子肝素每治疗1000例患者能预防7天内6例的再梗死和9例死亡，代价是有7例严重出血和2例卒中，30天内预防6例再梗死和14例死亡，这表明益处大于害处。

他们补充说没有令人信服的证据表明不同低分子肝素间有差异，但是多数证据来自于15000例患者的reviparin的CAREATE试验。

头对头比较

低分子肝素和普通肝素的头对头比较试验表明低分子肝素使住院期间或7天内再梗死降低45％，预防一例事件需治疗的例数是45例。30天内仍能明显地预防再梗死，但死亡并没有降低，低分子出血在低分子肝素组有增加，但严重出血没有增加。

低分子肝素和普通肝素在住院期间和7天时预后的比较

终点	LMWH	UFH	危险度	95% CI
再梗死 (%)	3.0	5.2	0.57	0.45-0.73
死亡 (%)	4.8	5.3	0.92	0.74-1.13
严重出血(%)	3.3	2.5	1.30	0.98-1.72
轻度出血(%)	22.8	19.4	1.26	1.12-1.43

作者指出使用低分子肝素而不是普通肝素每治疗1000例患者能预防7天内的22例再梗死，代价是轻度出血增加和5例卒中。30天内能预防19例再梗死，代价是3例卒中。另外不同低分子肝素间也没有差异，但多数证据来自于使用依诺肝素的5个试验。

研究者指出低分子肝素有更好的结果可能是归因于治疗时间－在头对头比较试验中普通肝素通常使用2－4天，而低分子肝素使用4－8天。他们也指出低分子肝素更长的半衰期可能减轻了普通肝素停止使用后所发生的促凝血反弹效应，“这些数据强调STEMI 患者中作为溶栓治疗的辅助治疗低分子肝素治疗的充足持续时间的重要性。”

低分子肝素和普通肝素比较的更确定的证据将来自于ExTRACT-TIMI 25试验（结果明年发布），该试验目前正在21000例适合溶栓的STEMI患者中比较依诺肝素和普通肝素。