心血管病介入诊断治疗600问——系列问答（100）

198、冠脉支架有哪些种类？
目前冠脉内支架种类较多，根据支架释放的方式可分为球囊扩张支架和自膨胀支架，临床上应用最多的是球囊扩张支架；根据支架设计的结构可分为管状支架、环状支架、缠绕型支架及网管状支架，临床应用较为广泛的是管状支架和环状支架。近几年研究较多的药物涂层支架是指在支架俄表面用特殊的工艺涂上抗凝药物或抑制细胞生长药物等，抗凝药物涂层支架有肝素涂层、磷酸胆碱涂层、碳涂层支架等；抑制细胞生长药物涂层支架有雷帕霉素（Rapamycin）涂层、紫杉醇（Peclitaxol）涂层支架等。还有为特殊用途设计的支架如带膜支架，可以用来治疗血管瘤及血管穿孔。目前临床上冠脉内支架种类较多，不同的支架设计由于支架的表面物质和几何形状可影响血管内膜增生及血栓形成。有研究表明，管状支架引起的血管再狭窄远较缠绕型支架低；管状支架结构均匀，支撑力好，弹性回缩小，但支架的柔软性不如缠绕型支架，不易通过严重成角病变及扭曲的血管，新一代的管状支架的柔软性有很大的改进，可通过较扭曲的病变。缠绕型支架结构比较疏松，容易通过较为扭曲的血管，但缠绕型支架支撑力较差，弹性回缩明显，随访中血管再狭窄明显高于管状支架，目前临床基本上不再应用。环状支架的特性界于管状支架及缠绕型支架之间。目前最常用的支架为管状支架。

199、理想支架的未来发展和研制思路？
冠状动脉支架术是在经皮冠状动脉球囊成形术（PTCA）基础上发展的冠脉介入治疗技术，是目前用于治疗冠脉狭窄病变最为快捷和有效的方法之一。自从1987年世界首枚冠脉内支架用于人体安置成功，大大降低了原PTCA术后的再狭窄的发生率。目前冠脉内支架种类较多，各种支架都有各自的特点，但都存在着各自不同的局限性。就可操作性方面，理想的支架应该具有血液-生物相容性好，结构符合流体力学，容易释放，外型小，短缩小，弹性回缩小，柔软性好，支撑力好，推送力好，通过病变的能力好，有一定的可视性，与血管的顺应性好，对分支的影响小，有不同的直径与长度可选择，球囊为非顺应性并能耐受高压扩张。目前临床应用的支架中没有一个支架完全具备上述特点。与球囊成形术相比，冠脉内支架植入后即刻可获得更大的血管管腔面积，并且可消除介入治疗后的血管弹性回缩，预防晚期血管重塑和减少血管再狭窄，但并不能改善因血管内膜损伤引起的反应性内膜增生。大约25%~35%的病人在支架植入后的3~6个月发生血管再狭窄。再狭窄问题已经成为彻底解决冠脉血管病变的顽疾。多年来世界广大医务科技工作者都在致力于防止支架内血管再狭窄的研究，也做过支架内放射治疗等方法的尝试，但效果不满意。近年来药物涂层支架明显预防及降低再狭窄的作用备受关注，它是通过某些附在支架上可对抗平滑肌增生、内膜增生和局部微血栓形成的药物在体内缓慢释放来达到预防再狭窄的目的。但是，寻找高效、低副作用、无毒性的药物，以及这些药物的最佳释放动力学研究（即控制这些药物在局部的释放速度和浓度）是这一领域  待解决的两大关键问题。沈阳军区总医院在东北地区最早开展雷帕霉素、紫杉醇及地塞米松药物涂层支架植入术并取得良好疗效，现已在临床普遍开展应用。

另外，一种新型生物可降解性血管内支架已在动物试验获得成功，采用生物可完全降解的高分子材料聚-L-乳酸制作支架基杆，在支架表层造孔和涂膜，使支架携带了抗血栓、抗内膜增生等多种药物，且在支架狭窄血管的同时释放药物对局部血管增生发挥抑制作用。在狭窄段血管通畅、内膜完全愈合后支架自然降解为二氧化碳和水并被排出体外，对人体无任何不良影响，这种生物可降解性的药物涂层支架为防止支架内血管再狭窄开辟了新的策略和途径，目前正处于动物实验研究阶段。

鸣谢:《心血管病介入诊断治疗600问》主编 韩雅玲 教授