抗血栓治疗未达到美国相关指南的要求

一项最新的研究显示，美国医院中的抗血栓治疗力度明显不够，来自杜克大学的Victor F Tapson教授及其同事们指出，指南对华法令，阿斯匹林以及肝素在心血管疾病，肺部疾病和骨科疾病中的应用指导未获得充分的贯彻，这使得大量的患者处于非必要的危险中。

研究的全文发表在2005年7月11日出版的Archives of Internal Medicine杂志上，相关研究的全称为National Anticoagulation Benchmark and Outcomes Report (NABOR)研究。

学者们采用了38家美国医院的住院病人的病例资料作为数据来源，其中21家为教学医院。他们随机抽取了3778名房颤，心梗，深静脉血栓，肺栓塞和骨科手术（全膝置换，全髋置换或股骨头骨折手术）的病例进行分析。

结果显示，患者病情不同，抗血栓治疗的力度也不同。在认为会导致中风的高危情况－房颤中，只有大约一半的患者接受了华法令，其中1/5即未使用华法令，也未使用阿斯匹林。

房颤治疗

对于心梗患者，只有3/4的人群接受了阿斯匹林治疗，这被认为是对心梗后血管事件和死亡的有效二级预防，而被诊断为深静脉血栓，肺栓塞或同时二者的患者接受普通肝素的比例为60%，接受低分子量肝素的比例稍低于这个水平。

DVT/PE治疗

作为对比，在骨科患者群中，只有大约14.4%患者的的预防性治疗不充分（包括单纯使用阿斯匹林和任何治疗都没有）。

骨科手术治疗情况

风险被过高估计？

Tapson在接受HeartWire采访时说，研究表明尽管这些领域的医生的相关知识和处理比其他医生更积极和专业，但我们能够做得更好。如果针对全关节置换的人群，我们看到骨科医生在预防血栓方面的确做得很出色，他们意识到低分子量肝素比普通肝素在预防中更有效，另外，尽管Coumadin并非最为理想的治疗，但是可以接受的预防手段，且所有人都意识到阿斯匹林的预防效力是不够的。

作为对照，房颤的抗血栓治疗则不够充分，另外，对于DVT的治疗，我很惊讶在美国的低分子量肝素治疗仍未普及，因为众所周知，与普通肝素相比，这类制剂的生物利用率更高，且发生肝素诱导的血小板减少症更少。看来我们对新制剂的接受速度仍然偏慢。

作者承认医生的专业不同，对指南的理解和贯彻也不同，即“知识，态度，经验，动机，文化和患者的具体情况都会影响其判断和决定，对抗凝制剂未充分利用的一个合理解释是，无论医生还是患者都对抗凝制剂存有疑虑，甚至是担心，并因此给予了较低级别的治疗而让病情处于风险中。我们应该尊重抗凝剂，实际上，预防剂量的制剂是相对很安全的。而对于治疗剂量，比如房颤，则应综合评估性价比，我们认为其益处明显大于可能造成的出血风险。

老年患者使用抗凝制剂后的出血及血栓栓塞风险
Archives of Internal Medicine杂志中的另一篇文章对老年患者接受口服抗凝制剂治疗心梗，房颤或机械瓣置换术后的主要及次要出血情况进行了观察，来自荷兰Leiden大学医学院的Marieke Torn教授及其同事们报告称，在平均三年的随访期内，全部年龄段的患者接受治疗并使INR控制在合理范围内的比例为65%。与年龄小于60岁的人群相比，调整后的主要出血几率在60-70岁人群中位1.3，在超过80岁的人群中为2.9。当把年龄看做连续变量时，出血几率每年增加2%，血栓形成的比例对应了主要出血率。

作者指出：“我们总结了接受抗凝治疗的老年患者的情况，发现在这类患者中抗凝治疗是一个两难的选择。血栓栓塞的风险和继发出血的风险随着年龄的增加变得日趋尖锐。问题在于老龄患者是否能够从抗凝治疗中获益，一个重要的临床信息就是让老年人停止抗凝治疗是不可行的，因此，所有的努力都应集中在如何降低出血风险上。”进一步的研究将观察是否低抗凝预期是否对老年患者有益，即降低其出血风险。