消除心脏疾病医疗领域的人种差异仍需进一步努力

Greater efforts needed to eliminate persistent racial disparities in cardiac care

一份关于心梗的控制，外科治疗和Medicare报销覆盖范围的最新研究显示，黑人心脏病患者得到的医疗救治与其白人同胞相比，仍总体滞后。发表在2005年8月18日出版的新英格兰医学杂志上的三篇文章均指出，尽管各方在努力改善人种间获得医疗卫生支持的差异，但这种差异在过去数十年中并未明显缩小。

90年代初的一份里程碑式的研究报告称，冠心病患者获得的治疗在人种和性别间存在着显著的差异，这种情况广泛存在。

从1993年起，美国国立卫生研究院（NIH）曾要求给予少数民族更多的侧重，以让其获得充分的医疗。在过去10年中，联邦政府也给予了少数民族人种更多的投资，以改善其卫生状况。

这种意识上的提高和观念上的改变是否在过去10年中让人种差异变得更小了呢？这三份研究的作者均进行了详尽的调查，以回答这一问题。

黑人女性在心梗发生后获得的处置最糟

第一份报告发现，差异仍然是显著存在的，这种差异仍然存在于心脏病发作后的治疗中,主要表现在人种间和性别间。来自Emory大学医学院的Viola Vaccarino教授解释说，我们研究的主要目的是观察人种和性别间的治疗差异是否随着时间的推移而减少，我们认为在近年来这种差距应该已经被弥补，因为人们对这一问题已经有了很多认识，且开展了很多计划。

学者们分析了国家心梗注册研究（NRMI）的数据，这份从1994－2002年的研究共观察了658家医院的598911份病例，患者均按照指南的要求接受治疗，包括在24小时内对ST段抬高的患者进行急诊再灌注治疗，以及在24小时内接受阿斯匹林和B受体阻断剂和住院期间进行的冠脉血运重建术。

在通过多因分析调整后，学者们发现除了阿斯匹林和B受体阻断剂外，人种和性别在治疗上存在差异。

附表：多组不同人群间治疗比较

*强烈符合适应症的患者才进行

Vaccarino说道：“有趣的是，治疗的差异与死亡率保持了平行，我们注意到黑人女性在这些治疗上的情况是最差的，而她们也是死亡率最高的人群，因此这值得额外注意。人们意识的提高并非唯一的影响因素，仍有很多社会经济学的因素在发挥着影响，比如，有些人的就诊手段很局限，我们希望有更多的政策和计划来改善这一问题。”

心脏手术率在人种间存在差异

第二份报告指出，在过去10年间，9种主要手术操作的人种差异并未消除。来自哈佛大学公卫学院的Ashish K Jha及其同事们评估了Medicare 1992－2001年间的患者数据，评估了这些患者的9种主要外科手术间的差异，包括5个心脏手术，即腹主动脉瘤修复，心脏瓣膜置换，PTCA，冠脉大桥和颈动脉内膜剥脱术（CE）。

Jha总结说：“大量的其他研究也说明了差距的存在，特别强调指出了黑人和白人的差距。人们需要进一步的努力来改善这种黑人和白人在医疗上存在的不平等。”

Medicare报销覆盖面的人种差异有所减少

第三份报告观察了对能够从Medicare获得报销的老年患者的治疗质量趋势，结果令人振奋，即人种差异在9项检查中的7项都得以减少。

来自Brigham and Women’s医院的Amal N Trivedi教授及其同事们分析了Medicare 183种报销中涉及的180万患者，时间为1997-2003年。她们统计了9项来自Health Plan Employer Data and Information Set (HEDIS)的检查。这些内容中涉及心血管方面的有：心梗术后七天内开具B受体阻断剂，在心梗治疗后出院前检测LDL胆固醇、以及控制LDL胆固醇水平(<130 mg/dL)。

尽管在有些方面取得了进展，但在血糖的控制和糖尿病患者中控制LDL胆固醇水平等方面，人种间仍存在较大差异。

附表：白人与黑人在HEDIS医疗方面存在的差异

学者们总结说：“有效地与政策制订者，公卫措施执行者，临床医生以及患者配合，才能够有效地消除差异。

评论称应“说得更少，做得更多”

来自RAND集团的Nicole Lurie在随文评论中说，我们不能半途而废，尽管问题的认识不断在增加，但在过去10年中，取得的进展仍然非常有限。

心脏病医生应进一步了解人种间存在的这种治疗差异，最近对心脏病医生的一次调查显示，只有1/3的人认为在他们的系统中存在这种差异，并认为差异在其医院和其执业的过程中并不存在。

Lurie指出，20%的临床医生为80%的黑人服务，这些医生抱怨, 这些患者很难进入正常的诊断程序，且无法受到有经验专家的照顾，如果能够针对这些方面进行改进，那么改观的程度将相对明显。

心脏病医生能够改变这种差距

Lurie在接受HeartWire采访时说：“通常心脏病医生是最先接触患者的人群，他们将决定是否对患者进行手术或给予更多的检查，因此他们有可能在改善这种差距中扮演核心角色，他们应认识到自己的关键性，并有意识的做该做的事情。”