急性心肌梗死心肺复苏要点

北京安贞医院 程姝娟 颜红兵

      心肌梗死是心源性猝死最直接的原因。统计资料显示，大约52％的院外急性心肌梗死患者在症状发作后的最初4小时内死亡。因此，早期积极有效的心肺复苏和心血管急救在急性心肌梗死患者的救治过程中至关重要，对患者预后将产生重要影响。心肺复苏和心血管急救包括一系列评估和干预措施，其中，对急性心肌梗死各种潜在危险的早期识别和及时干预以及积极有效的病因治疗是影响心血管急救疗效的关键所在。

      ⒈早期危险分层，及时血运重建

      在第一时刻作出准确的危险分层将极大地影响心肌梗死患者的预后。所有心肌梗死疑似患者，应争取在10分钟内完成对病情的评估，包括有针对性地采集病史、体格检查和心电图反复确认；同时进行肌钙蛋白等心脏生化标记物检测和超声心动图等影像学检查。通过评估，迅速为不同风险的患者进行相应的治疗准备。

      干预时间是关系急性心肌梗死治疗效果的决定性因素。ST段抬高心肌梗死诊断一经确立，即应迅速启动心肌再灌注治疗策略，包括药物溶栓、经皮冠状动脉介入和外科冠状动脉搭桥。无论采用何种治疗手段，其目的在于迅速并完全恢复梗死动脉血流，实现心肌再灌注。心肌再灌注治疗方案的选择应当参照有关指南，使心肌梗死患者获益最大。

      ⒉严密心电监测，随时准备电复律

      心室颤动和血流动力学不稳定的室性心动过速多数发生在起病后的数小时内，也可以在心肌梗死48小时后出现，是导致心脏骤停最常见的原因，在年龄大于75岁的老年患者中尤为常见。心肌梗死一旦确诊，即应完善各种监护和急救措施特别是除颤仪的准备。发生上述致死性心律失常时，应力争在3分钟内开始电除颤。选择直流非同步电复律，推荐使用双向波除颤仪，初始能量200J除颤一次后，立即进行心脏按压和人工呼吸5个循环，再检查心律，如果未转复应以相同或更高的能量进行再次除颤。

      辅助用药可以提高电复律的效果。当电复律无效时，应予以胺碘酮300mg（或5mg/kg）静脉推注后给予再次电复律。低钾是心室颤动的危险因素，应纠正电解质和酸碱平衡紊乱，使血钾保持在4mEq/L以上。当没有血流动力学或心脏传导障碍等禁忌症时，常规静脉应用β受体阻滞剂可降低早期心室颤动发生率。适宜的用法是：静脉应用美托洛尔5mg， 每2分钟一次，共3次；如果可以耐受，随后24小时内口服50mg，每日2次，剂量可以逐渐增加。   
 
      ⒊应用辅助装置，积极稳定病情

      ⑴主动脉内气囊反搏术
      急性心肌梗死时多种原因如低血容量、泵衰竭和心肌梗死的机械并发症如二尖瓣返流、室间隔穿孔和心脏破裂等可以导致低血压、低心排、肺水肿和心源性休克等血流动力学不稳定状态的发生，使患者处于濒危状态。保持血流动力学状态的稳定，是采取进一步治疗措施的基础。应用主动脉内气囊反搏可以降低心脏后负荷，使心输出量增加10—20％，降低心肌耗氧量，并能提高舒张压，改善冠状动脉舒张期血流灌注。对于药物控制不佳而反复发作的心肌缺血以及由缺血介导的左室功能异常所继发的低血压和心源性休克尤其适用，对准备进行导管检查和血运重建的患者也是一个良好的稳定措施。
      ⑵临时起搏器植入
      窦性心动过缓是急性心肌梗死时常见的心律失常，常见于下壁心肌梗死初期和右冠状动脉再灌注。另外，大约有6%-14%的心肌梗死患者存在心脏传导阻滞。急性心肌梗死时发生房室传导阻滞和室内传导阻滞与心肌缺血程度有关。充分评估患者风险，预防性地经静脉植入临时起搏器可以阻止症状性或致死性心动过缓的发生。

      缓慢心律失常尤其是窦性心动过缓发生时，阿托品是一个常用的有效治疗药物。通常静脉注射剂量是0.6-1mg，每5分钟重复一次，直至达到期望效果。