一个研究就能改变我们的实践吗？

北京安贞医院 周玉杰 聂晓敏

      目前PCI面临着严峻挑战，尤其是在美国心脏病学会2007年会(ACC 2007)上COURAGE试验结果的公布，在心血管介入领域引起了新的震动，对PCI再次带来了不小的冲击。2007年欧洲PCR会议围绕这一研究以及药物洗脱支架（DES）的安全性问题进行了广泛探讨。

      Marco教授首先回顾了PCI30年来的发展历程，自1977年第一例经皮球囊成形术揭开冠脉介入治疗史的序幕，经历了曲折的发展历程，2002年DES的临床试验发布谱写了介入史的新篇章，DES将支架内再狭窄降低至＜10%，但DES术后0.1%~3%的患者出现了晚期和极晚期血栓，Marco教授认为我们应该对药物支架采取“警惕和预防的态度”。

      与会者对COURAGE研究进行了分析。该研究假设稳定性冠心病患者在理想的药物治疗基础上，实施PCI可以进一步改善患者预后。该研究入选的2287例病情严重但稳定的冠心病患者，均有心绞痛症状和心肌缺血的客观证据。冠状动脉造影显示其冠状动脉近端至少70%狭窄。全部患者均依据指南接受理想的药物治疗，并实施强化降脂使低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)达到60~85 mg/dl。在此基础上,患者随机接受(n=1149)或不接受PCI(n=1138)治疗。中位随访时间4.6年。

      结果显示，两组患者的主要终点(死亡或心肌梗死)和次要终点(死亡、心肌梗死、脑卒中或因急性冠状动脉综合征住院)均无差别。也就是说急性冠脉综合征患者从PCI中的获益并没有体现在慢性稳定性冠心病患者。

      Dawkins医生代表介入医生进行发言，他强调COURAGE研究从35000名稳定性心绞痛患者中筛选了2287名入组，仅占6%，故不具有普遍性，另外，该研究中PCI手术成功率较低，为89%，而且1年时，虽然两组患者的MACE事件没有明显差异，但无心绞痛比率（PCI组66% vs 药物组 58%，P＜0.001）和需要再次血运重建患者比率（PCI组 21.1% vs 药物组 32.6%，P＜0.001）具有统计学差异，因此他认为稳定性心绞痛患者进行PCI可使症状减轻。

      因此，Marco教授认为“一个研究不能改变我们的实践”。

      来自美国的Mauri医生全面总结了DES术后发生血栓的危险因素，她强调了理解导致支架血栓危险因素的重要性，列举了DES术后血栓发生的各种机制，如晚期药物和多聚物的相互作用，尤其需要注意患者对双重抗血小板治疗的顺应性。

      大量证据支持支架内血栓与6个月后停用氯吡格雷有关，今年ACC上公布的一项研究表明氯吡格雷的反应性可预测支架内血栓形成，然而，目前没有资料表明超过1年的双重抗血小板治疗益处，ACC/AHA2007推荐12个月的双重抗血小板治疗。

      与会专家认为预防支架内血栓尚需要大量工作，术前评估必须包括患者抗血小板的指征和顺应性；术中应尽量避免超长支架、放置不充分、残余夹层和采用两个支架处理分叉病变；术后要考虑患者相关的医疗、社会和经济因素，提高患者的顺应性。Donald Baima指出首先需要选择合适的患者来行DES。目前来说，DES与BMS、CABG和药物治疗都是安全有效的冠心病治疗方法。

      Marco教授最后总结到，对于DES我们应采取警惕的态度，他强调尚需大规模的随机临床试验和注册研究来完善我们的认识，目前主要问题仍然集中在如何消除DES的晚期和极晚期血栓。