多层CT与左主支病变随访：理想的匹配？

Multislice CT and left main stenting follow-up: An ideal match?

         一份新的研究显示，多层计算机断层扫描（MSCT）技术可能是评价左主支冠脉病变的最理想的手段，它能够精确的反映在放置药物释放支架后支架内血栓和再狭窄的情况。作者说道：“在左主支和前降支以及旋支病变中，采用MSCT能够良好的评价支架内再狭窄的征像。”

        但在一篇随文评论中有学者指出，将两种最热点的技术相结合将使心脏科医生忽视其他可能对患者有益的治疗手段。

        来自荷兰Erasmus医学中心的Carlos AG Van Mieghem教授等在2006年8月15日出版的循环杂志上发文指出，在小血管病变中，MSCT会产生过多的伪影，这会增加支架架体的结构并掩盖真实的管腔，这一情况在大血管中比较轻微，如应用在左主支和前降支等。同时，左主支和近端前降支常常呈轴向走行，这种角度时CT获得图像的分辨率较高，图像的可读性也较强。

        Erasmus大学的Pim J de Feyter解释说：“左主支是非常非常重要的血管，如果它发生闭锁，则意味着死亡，因此必须对这些患者谨慎对待，但血管造影无法多次进行随访，因为它既有创还昂贵，但MSCT就可以比较轻松地达到这一目的，它是无创的，又容易为患者接受。

        为评价左主支支架术后的MSCT结果，Van等采用了16排CT（27名患者）和64排CT（43名患者）进行扫描，学者们共对74名左主支支架术后2-6个月患者的支架内再狭窄情况进行了评估。所有的患者同时在两周后接受冠脉血管造影。

       在70名接受充分扫描的患者中，MSCT正确地判断出了所有发生支架内再狭窄的患者，比例为10/70，MSCT还带来了5例假阳性，MSCT的总体准确率为93%，敏感性为100%，特异性为91%，阳性预测值为67%，阴性预测值为100%。

         Feyter说尽管假阴性的比例为零，但他并未忽视，他说：“假阳性和假阴性的比例都为100%才是最理想的情况，但是如果有偏差，还是假阴性为零更加符合医学要求。”

分支病变的问题

        值得一提的是，5例假阳性中的4例都是发生在分支病变支架术后，特别是采用积压技术，这种技术会让血管管壁的一侧堆积3层金属壁。

         Feyter说道：“金属越多，增益效果就越明显，如果恰好血管的直径又很小，比如小于2.5mm，那么成像的质量将受到很大影响。但如果你的靶血管直径超过3或3.5mm，那么你可以放心地采用MDCT技术。

        在随文评论中，来自Tufts-New England医学中心的Carey Kimmelstiel教授指出：“除了MSCT对左主支支架的成像问题之外，操作本身是否合理还需讨论，他指出尽管最近的指南一致强烈推荐用冠脉血管造影随访左主支支架，这些指南指定PCI作为外科手术干预的3级操作，而实际上PCI在非冠脉手术患者中的分类仅为2b级。

        作为介入专家，Kimmelstiel指出对左主支病变来说，手术是最佳的选择，因此我仍然希望借助最直观的方式获得最直观的情况。至于MSCT能够作为其他评价方法的替代或比其他方法更准确，他则不置可否。

        Kimmelstiel等还指出Van Mieghem等研究的排除标准存在问题，比如他们排除了造影剂过敏，肾功不全，B受体阻断剂禁忌，以及肥胖，急性冠脉综合症等，但这些患者几乎是我们每天都能遇到的情况。

        另外，MSCT也无法消除支架内再狭窄，它无法对炎症或延迟/不全再内皮化进行干预，而后者则被认为是导致支架血栓的主要因素。

       最困惑的问题还是MSCT对远端左主干病变的诊断，因为大多数左主干病变的患者都在远端存在问题，这一问题最终还是需要凭借血管造影来明确，因此，对于患者来说，无非是接受了更多剂量的放射量，在结果上并无本质性改进。

       作为回应，Feyter等承认高放射剂量的确是MSCT的一个缺陷，且MSCT无法判定延迟内皮化进程，另外在小血管中的效果也值得进一步改进。

      另外Feyter指出，尽管研究中几乎采用的全部是Taxus支架，但他在Taxus和Cypher支架间的增益效果上没观察到任何差异，即支架的选择对术后CT图像的影响几乎为零。他认为下一代采用生物可吸收材料作为基质的支架将解决架体造成的伪影等问题。