双重抗血小板治疗使高危二级预防患者受益

 Dual antiplatelet therapy beneficial in "high-risk" secondary-prevention patients?    

      来自CHARISMA主研究的一项亚组研究显示，进行二级预防的患者能够从氯吡格雷和阿司匹林双重抗血小板治疗中受益。

      来自克里夫兰研究中心的Deepak Bhatt教授总结说：“合并明确既往心梗、中风或症状性下肢缺血的患者均能从抗血栓治疗中受益，而不仅仅是阿司匹林带来的治疗效果。”但他们也指出合并其他心脏疾患的患者，如心绞痛，多冠脉病变以及既往PCI或CABG，和一过性缺血事件的患者，可能无法从双重治疗中受益，因此，如果患者既往曾发生过斑块破裂或者血栓形成，那么他们才能够从双重治疗中获益更多。

      CHARISMA主研究的结果首次发表在2006年的美国心脏病学院大会上，研究观察了动脉粥样硬化和动脉粥样硬化血栓的众多危险事件。一期观察终点显示，采用氯吡格雷和阿司匹林双重治疗能够降低28个月内心血管事件/心梗或中风发生几率7.1%。在特殊的亚组中，共有12,153名患者为心血管疾病、脑血管疾病或周围动脉疾病患者，他们均能从双重治疗中受益，其中的3,284名患者，没有明确诊断但合并了众多危险因子，这类患者的受益程度就明显较低。

      目前的这份研究分析发表在2007年3月15日出版的美国心脏病学会杂志上，旨在观察二级预防患者的反应，这类患者的风险分层更高。CHARISMA研究的学者们解释称这一高危人群与过去的CAPPIE研究人群特征类似，后者显示双重治疗的效果要优于阿司匹林单独治疗。他们认为如果CHARISMA研究能够证明双重治疗对更普通的低危人群也有效，那么它的治疗意义就更为广泛。
因此，他们分析了9,478名符合CAPPIE研究入选标准的患者，结果显示，心血管死亡、心梗或中风的几率在双重治疗组明显低于单一阿司匹林治疗组，因缺血而产生的入院率也更低。

               附表：CHARISMA研究中CAPPIE分类患者的治疗效果比较

      在安全性上，尽管严重出血事件率上没有显著差异，但双重治疗组的中度出血率明显偏高。

               附表：CHARISMA研究中CAPPIE类型患者安全性数据

受益与风险相辅相成
     
      Bhatt等认为CHARISMA研究是一个“很有野心的尝试”，以检测双重抗血小板治疗在更广泛人群中的效果，即包括了一级预防也涵盖了二级预防的人群。他们认为目前的亚组分析证明在27.6个月的时间内，双重治疗可以把心脏病、心梗和中风的绝对风险降低1.5%，这与先前进行的CURE研究中2%的数据相符，这意味着患者的血栓风险越高，其从双重治疗的受益也越大。

      学者曾在CURE和CREDO研究中报道称抗血小板治疗将抑制2~3%缺血事件的发生，而在CHARISMA研究的类CAPPIE人群中，这类效果更弱一些。其中心血管死亡改善度大约为1.44%，缺血入院率改善度大约为1.75%，而严重出血的比例大约为0.17%，中度出血率大约为0.76％。

      Bhatt等指出在研究中发现，最大的收益来自于治疗的早期，特别是近期发生过缺血事件的患者。出血的事件也倾向于前置，一般都出现在开始治疗的前几个月内，而后期则无显著差异。

Armstrong认为结果是好的，但出血问题值得考虑

      来自Albera大学的Paul Armstrong教授在分析了文章后指出，这些数据是很有意义的，对那些血运较差面临截肢的患者，和近期心梗或中风的患者都是有很大帮助的，我注意到，那些远期事件患者的受益很小，这反应了他们已经落入了低危人群组这一事实。

      但他对出血率问题提出了疑问，尽管出血是中度的，但长期输血仍然是不利的，且会带来前炎症效应。Armstrong称就他自己的经验，那些复发事件应该同时采用氯吡格雷和阿司匹林，但问题时用多久，如果这些结果是正确的且能被证实，那么就意味着患者至少能够接受中等长度的治疗，这也是研究随访的另一个意义。