TCT2007再谈药物支架安全性

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　阜外心血管病医院       杨伟宪
                                　　　　　　　　　　　2007-10-23   Washington D C  

　　2007年10月22日，Gregg W. Stone在TCT-2007上再次评价了药物洗脱支架（DES）的安全性问题。

　　在on－lable使用DES的研究中，他总结了Cypher和Taxus支架与金属裸支架(BMS)的比较结果。综合评价RAVEL，SIRIUS，E-SIRIUS，C-SIRIUS四个研究的结果，共1,748例患者，Cypher组878例，BMS组870例，病变参考血管内径2.5~3.5mm，长度≤30mm，随访5年结果：① 全因死亡率两组无显著差异（5.4% vs.6.7%），糖尿病亚组的Cypher组死亡率高（n＝428，12.2%vs.4.4%，P＝0.004），非糖尿病亚组无差异。② 靶病变再次血运重建（TLR）结果Cypher组显著降低（9.6% vs.23.9%，P ＜0.0001）。③ 支架内血栓形成，PROTOCOL的一级终点事件，Cypher组1.3%，BMS组0.6%，P=0.13；ARC评判明确和可能(Definition/Probable)血栓形成的一级和二级终点事件两组分别为2.1%和2.0%，P =0.99，均无显著性差异。

　　综合评价TAXUS I、II、IV、V、VI共5个研究的结果，共3,513例患者，Taxus组1,755例，BMS组1,758例，病变参考血管内径2.5~3.75mm，长度≤28mm，随访5年结果：① 全因死亡率两组无显著差异（8.4% vs. 8.8%）。② TLR结果Taxus组显著降低（11.7% vs.20.8%，P＜0.0001）。③ 支架内血栓形成，PROTOCOL的一级终点事件，Taxus组1.4%，BMS组1.0%，P=0.19；ARC评判明确和可能(Definition/Probable)血栓形成，一年后事件两组无差异（14例和10例），5年后分别为2.1%（26例）和1.7%（21例），P=0.46，均无显著性差异。
　
　　2006年12月美国FDA对on－lable使用DES进行了专门论证，指出：证据表明，与BMS比较，Cypher和Taxus置入1年后出现支架内血栓的风险增加幅度很小；与BMS比较，支架内血栓增加的风险与死亡率或心肌梗死风险的增加无明显相关；此外，在on－lable使用DES时，关注支架内血栓形成不应超过其使用后的获益。

　　在off－lable使用DES的问题上EVENT Registry中3,323例患者，51％雷帕霉素支架，49％紫杉醇支架，55％为off－lable使用，主要为NSTEMI患者，1年随访时与on－lable使用比较，表明DES的事件率，包括死亡，心肌梗死和TLR增加（17.5% vs.8.9%，P＜0.001），支架内血栓两组无显著差异。SCAAR研究比较DES和BMS，随访2.5年，两组死亡率相似。WESTERN Demark Registry研究包括12395例患者，17,152个病变，随访16月，校正后的死亡率BMS和DES无差异（6.2% vs.4.4%）。但是，在Ontario研究中，7,502例患者，3年的死亡率DES组5.5%比BMS组7.8%显著降低，P＜0.001。Wake Forest Experience研究囊括2,449例患者，校正后的270天随访死亡率DES组4.9%，比BMS组7.1%显著降低，P ＜0.01。STENT注册研究中800天随访死亡率DES组（2144例）5.9%，比BMS组（746例）11.4%显著降低，P＝0.001。汇总随机试验，

　　BASKET，CSIRIUS，DECODE，DIABETES，ESIRIUS，PACNE，PRISON II，RAVEL，SCANDSTENT，SCORPIUS，SESAMI，STRATEGY，TYPHOON比较SES（2,486例）和BMS（2,472例）共4,958例，5年随访死亡率均为5.9%，无显著差异。

　　Gregg W. Stone总结了DES的现状及未来的计划：① DES具有优越的品质，防止再狭窄，减少再PCI和CABG，提高很多人的生活质量。② 与其他新药相同，DES也有负面影响，主要表现在支架内晚期血栓，发生率2－4/1000例。③ 双盲随机试验结果，on－lable使用DES未增加全因死亡率和心肌梗死率，主要与减低再狭窄而获益相关。④ 几乎所有的大规模注册的off－lable使用DES与BMS比较有相似的低死亡率。⑤ Mega试验启动，评价off－lable使用DES（包括多支病变，左主干病变，急性心肌梗死）的安全性和有效性，进一步评价支架内血栓的风险。⑥ 当术者进行off－lable使用DES时，应权衡利弊，并因病人而异。