结构性心脏病和外周血管疾病介入治疗

阜外心血管病医院 蒋世良

      心血管病介入治疗是指在X线透视下，采用导管等特殊器材经皮穿刺进入人体心脏、大血管或周围血管内治疗心脏和血管疾患的一种非手术方法。因其具有成功率高、并发症发生率低、仅需局部麻醉（合作的儿童及成人）、操作简便、无须开胸手术和体外循环、患者痛苦少、风险小、不需要输血、术后恢复快及住院时间短等优势，越来越受到心血管医师的认可及患者的欢迎。随着介入治疗器械的不断改进、治疗方法的不断完善以及治疗经验的逐渐积累，其临床应用的范围也日益广泛，逐渐扩大到心脏病学的各个领域，其中包括结构性心脏病和外周血管病的介入治疗。目前大型医学学术会议已将结构性心脏病和外周血管病的介入治疗列为单独的专题来进行研讨，表明这一领域的发展对推进心血管疾病的治疗有积极的意义。在本届的CIT大会上，要对结构性心脏病和外周血管病介入治疗的新技术、治疗的长期效果以及相关并发症等方面的问题进行详细研讨, 以进一步促进该领域健康发展。

一、结构性心脏病

      结构性心脏病主要包括先天性心脏病和瓣膜病等。目前我国常见的先天性心脏病为室间隔缺损、房间隔缺损及动脉导管未闭等，其介入治疗的数量已居世界首位，并积累了丰富的经验。随着操作技术的不断改进和相关器材的研制开发，先天性心脏病介入治疗的适应证日趋扩大，并在全国迅速发展。其中Amplatzer封堵器的问世极大地促进了先天性心脏病介入治疗的开展。而10多年前的Rashkind技术封堵动脉导管未闭, 因其残余分流的发生率高等原因已被淘汰。20世纪90年代的Sideris技术，当时只能封堵直径<15 mm的房间隔缺损。1997年Amplatzer技术引进我国，此后国产封堵器材也陆续应用于临床。目前，在有条件的医疗中心动脉导管未闭及房间隔缺损封堵术已成为常规治疗手段。膜周部室间隔缺损由于其解剖部位的复杂性及对封堵器材的特殊要求, 一直制约着室间隔缺损介入治疗的发展。2002年Amplatzer偏心性室间隔缺损封堵器应用于临床后, 其介入治疗的数量才有了很大的突破。 但其术后的严重并发症也不容忽视, 尤其是房室传导阻滞, 三尖瓣或主动脉瓣损伤所导致的重度关闭不全等, 应该引起介入医师的高度重视。至今Amplatzer室间隔缺损封堵器尚未通过美国ＦＤＡ认证。 根据现有国内资料分析及国外文献报道, 动脉导管未闭介入治疗后晚期并发症罕见, 而房间隔缺损及室间隔缺损封堵术后的晚期并发症已逐渐被认识, 除前面提到的以外, 还有主动脉-右/左心房“瘘”, 心包压塞, 右室流出道狭窄等。 因此, 严格掌握适应证, 规范操作技术是提高介入治疗成功率及降低并发症发生率的前提。术后应密切随访, 及时发现和处理介入治疗术后所造成的晚期并发症。当然，只要对适应证选择得当，操作规范，房间隔缺损及动脉导管未闭封堵术的成功率可高达98％以上, 而室间隔缺损封堵术一般在95%左右。

      2006年国外TCT会议上已报道应用BioSTAR(NMT Medical)治疗房间隔缺损和卵圆孔未闭, 是第一种应用于人体的生物可吸收间隔修复装置，特为治疗房间隔缺损和卵圆孔未闭而设计的新一代产品。采用猪的I型胶原制作成双伞结构，胶原经过严格的处理和提纯，继与carbodimide交联, 用肝素涂层。全部装置释放满意，与周围组织结构附着佳，术中无严重并发症发生。动物实验表明经过近2年的观察，胶原参与了重塑过程并最终被自身组织替代，类似于自身机体的损伤修复过程。早期可完全封堵，易为年轻病人接受。但该试验平均缺损为8.4 mm。另外,对其安全性, 如释放过程中装置是否损毁, 有无血栓形成等仍需进一步研究。

      瓣膜性心脏病方面，介入治疗已不仅仅局限于二尖瓣狭窄，还包括一些外科术后所致的肺动脉关闭不全, 不能耐受外科手术的重度主动脉瓣狭窄及二尖瓣关闭不全等。目前, 国外已将经皮瓣膜支架植入术进入临床试验阶段。而我国正处于动物实验阶段，跟国外相比稍微晚了一些，但是我们应该看到它的发展前景，对危重及不宜手术的患者, 避免外科手术带来的创伤无疑是一种新的治疗手段。

      在先天性心脏病、瓣膜性心脏病及外周血管病变的介入治疗方面，国家已经投入了大量的人力、物力、财力。去年国家的十一五支撑计划中，已拨款200万元专门用于包括常见先天性心脏病及瓣膜病介入治疗适应证选择, 技术操作规范, 近、中和远期疗效的评估, 以及新技术的临床应用研究。

二、外周血管病

      外周血管疾病的介入治疗范围从原来的肢体动脉发展到主动脉以及静脉系统，甚至全身大部分的血管。作为一种充满活力的专业技术, 外周血管疾病的介入治疗正在飞速发展，在很大的范围可以替代外科手术。对于急性堵塞性病变用溶栓疗法是比较有效的；而对于斑块造成的狭窄性病变可以采用球囊扩张或支架治疗是非常有效的；还有一些可能需要联合治疗包括在血管狭窄基础上造成的急性梗阻就可以先用溶栓再用球囊扩张或植入支架，当然一些患者可一步到位直接植入支架，具体选择哪种方法需要根据病情、病变部位及特点来决定。局限性病变治疗相对简单, 效果好。广泛弥漫性病变, 尤其是糖尿病患者有时介入治疗较棘手, 其效果也欠满意。外周血管的介入治疗, 特别是对于颈动脉，为了防止远端栓塞的发生，多采用远端保护装置，以避免斑块脱落所造成的栓塞，可进一步提高成功率, 减少由于介入治疗造成的严重并发症。

      Ⅲ型主动脉夹层的介入治疗目前已成为常规治疗手段, 对改善远端脏器及肢体血流, 防止血管破裂等是非常有效的, 但应严格掌握适应证。另外, 没有血管外科医师的医疗单位不宜开展此技术。对其它类型的主动脉夹层的治疗应由血管外科医师酌情选择适当的方法,如外科手术或外科手术+术中覆膜支架植入术等, 而不应盲目单纯行覆膜支架植入术, 以免造成不良后果。

      同样，国家在十一五支撑计划中已拨款200万专门用于研究主动脉疾患、肢体动脉、颈动脉及静脉系统疾患比较影像学诊断及优选应用；开展多中心主动脉疾患、肢体动脉、颈动脉及静脉系统疾患介入治疗近、中和远期疗效评估及介入治疗新技术临床应用研究。

      治疗很重要，但是一定要以正确的诊断为基础，诊断不清楚，治疗也将无从谈起。对结构性心脏病和外周血管病的诊断例如多排CT、核磁共振、血管内超声, 三维超声、心腔内超声等发展都比较快, 可以发挥很重要的作用。冠状动脉造影虽然安全、创伤小，但是冠状动脉造影毕竟是一种有创的检查方法，具有一定潜在并发症的风险，因此，采用无创的检查手段对冠心病做出初步或排除性的诊断，是近些年来研究的重点。像现在的双源CT，可以不受心率的影响，行冠脉成像。目前多排CT已经发展到256排，对冠心病的检测非常有用。但是，不容忽视的是它的射线剂量。所以，目前尚不能作为一个常规的普查手段。再一个检查手段是超声心动图，现在已经发展为三维超声、心腔内超声，对于检测封堵器的放置位置和先天性心脏病或瓣膜病的诊断及介入治疗等都是非常有用的。超声心动图唯一的缺点就是费用比较高，目前尚不适合中国的国情，尽管如此超声心动图仍是未来的一个发展趋势。再常见的诊断方法就是核磁共振，它没有射线，可以用于包括肺栓赛、主动脉夹层、主动脉瘤, 外周血管疾病的诊断等。

      在结构性心脏病和外周血管病的诊断和治疗方面，我们取得了可喜的成绩，同时也应该看到在介入治疗的规范化方面跟国际相比，还有很大的差距。希望通过国际间的交流尽快把规范流程制定下来，以推进我国介入事业整体治疗水平的提高。