64层多探头CT冠状动脉成像对指导PCI帮助不大（颜红兵）

　　北京安贞医院 颜红兵

　　目前64层多探头CT（MDCT）已经达到评估冠状动脉所必需的实践与空间分辨力水平，作为一种无创手段评估冠状动脉狭窄的敏感性和特异性都很高，还可以同时评估左心室和右心室的结构和功能，可以“一站式”进行无创的冠状动脉成像、静息和负荷心肌灌注成像以及评估心肌存活状况。但是64层MDCT冠状动脉成像目前还存在着如下问题，因此对经皮冠状动脉介入治疗（PCI）帮助不大。

　　1.MDCT不适用于许多患者

　　对于那些有心律不齐、心率过快和有严重冠状动脉钙化的患者，MDCT的敏感性和特异性均大打折扣。冠心病尤其是有心肌梗死或心力衰竭的患者，往往易合并各种心律不齐、心率过快、严重冠状动脉钙化和房颤引起异常搏动或大血管的搏动，这些引起运动伪影的因素可以严重降低MDCT的图像质量。

患者不能很好的屏气或由于情绪紧张、对比剂不良反应可以引起呼吸或位移伪影。因冠状动脉各支的位置和长度不同，外周静脉注射的对比剂经体循环到达靶血管的时间也不同。另外，循环时间存在个体差异，并且受心功能的影响较大。这些都会影响图像质量。

　　冠状动脉可能受到动脉粥样钙化病变的影响。350HU以上的冠状动脉对比增强后可能使在非增强的3mmCT扫描中所见到的冠状动脉微小的钙化斑块模糊不清，因此检测狭窄或动脉粥样硬化病变时可能导致假阴性结果。所以，以高流速注射高浓度对比剂行冠状动脉的增强扫描可能会掩盖细小的钙化灶而得到假阴性结果。

　　2.对冠状动脉支架的评估能力有限

　　PCI是目前治疗冠心病的最重要的手段之一，美国每年有110万例患者接受该治疗，中国每年也有10万例以上，PCI术后评估冠状动脉支架是否通畅或有否支架内再狭窄，已经变成临床日常工作。而再次PCI是治疗支架内再狭窄的有效手段。

　　目前有关MDCT评估支架是否通畅或支架内再狭窄的资料极少。但是由于支架的高密度影响血管腔的显示或者支架架丝产生的伪影，MDCT还只能应用于评估直径3mm以上的支架。

　　3.对比剂负荷

　　研究显示，大约40%的冠心病患者合并有肾功能不全，而后者是发生对比剂肾病和临床预后不良的一个高危独立危险因素。即使肾功能正常的患者，如果一次使用80ml以上的含碘对比剂，发生对比剂肾病的风险也明显增加。MDCT检查时需要一次静脉注射含碘对比剂60ml以上。如果MDCT检查提示严重冠状动脉病变并且需要很快施行PCI，则患者使用对比剂的负荷明显增加，发生对比剂肾病和心血管不良事件的风险也相应增加。

　　4.放射线辐射

　　与其他的X线影像检查一样，MDCT同样存在放射线辐射问题。既往的有关研究显示，接受CT冠状动脉成像检查患者的平均放射线有效剂量为4.0~21.4mSv，而做64层MDCT检查患者接受的平均放射线有效剂量应当更高，其中女性乳腺、肺、肝和食道的受线剂量最高。接受有创冠状动脉造影患者的受线剂量为2.3~22.7mSv,如果经桡动脉行冠状动脉造影和（或）PCI，则受线剂量更高。因此，对于先行MDCT检查再做有创冠状动脉造影和（或）PCI的患者，发生放射损伤的风险明显增加。

　　5.常规应用64层MDCT冠状动脉成像还缺乏循证学依据

　　虽然临床经验显示64层MDCT冠状动脉成像作为一种无创手段评估冠状动脉狭窄的敏感性和特异性很高，但是仍然缺乏临床经验的证实。为此，目前加拿大渥太华正在进行（2006年9月开始）一项名为“Ontario MDCT Coronary Angiography Study(OMCAS)”的研究，其目的是要证实MDCT是否能够与有创冠状动脉造影一样或者更有效地识别冠状动脉狭窄或闭塞。该研究在渥太华地区的4家医院入选900例计划做常规冠状动脉造影的患者，然后采用MDCT评估，再比较常规冠状动脉造影和MDCT的结果。

　　6.其他

　　目前64层MDCT冠状动脉成像还存在着其他一些问题。①MDCT检查不能实时显像，平均图像后处理耗时7分钟以上。②MDCT检查是一种无创的检查手段，若结果提示患者有严重冠状动脉疾病，不能同时施行PCI，因此尤其不适用于危重患者。③MDCT设备费用高昂，目前购置64层MDCT需要数百万至上千万元人民币，因此在许多医院还不能普及使用。