[AHA2007]AHA2007热点报道（胡大一）

　　来源：国际循环

 

　　北京大学人民医院心脏中心 胡大一

　　美国心脏病协会（American Heart Association，AHA）2007年学术大会于2007年11月4~7日在美国佛罗里达州奥兰多市举行，到会28，000人。

 

　　此次大会的内容除了以往的Basic Science，Population Science 和 Clinical Science传统的三大方面之外，突出了Traslational Science，

 

　　非常值得我国学术界和政府相关部门的重视与关注。

 

　　一、 如何消除医疗保健的不公平性？

 

　　2007年11月4日下午的大会开幕式上，本届AHA主席Daniel W. Jones做了题为“必须消除医疗保健不公平性”的报告。他指出，近年来心血管疾病的诊治技术成果累累，但由于医疗保健的不公平性，这些技术对一些美国公民具有不可及性。美国今日的医疗保健仅是半杯水，我希望大家花一些时间和精力关注水杯空着的那一半。显然，医疗保健的水杯对于那些美国人，包括今天会场的大多数是满的，但对于另一些这片国土上的美国人都是空的。由于地理区域、种族、性别和经济状况的不同，医疗保健的不公平性严重存在。我们能够将这种不公平性归结为社会问题，而认为与自己无关吗？显然不可以！

 

　　为了表达这种医疗保健的不公平性，Jones举了两个具体病例：

1、75岁，白人，男性，住在大城市附近。45岁发现患有高血压，30年来获益于医疗技术的进步，坚持服用降血压药物。75岁时患了ST抬高的急性心肌梗死，很快接受了直接经皮冠状动脉介入治疗，病情很快稳定，出院服用阿司匹林，β阻滞剂，他汀类药物和ACE抑制剂，恢复正常生活。

2、黑人，女性，24岁诊断有高血压和糖尿病。38岁患脑卒中，偏瘫，生活不能自理，被送入Nursing Home ，因为她的巨额医疗费用，家庭大量负债。

 

　　Jones呼吁所有美国政府相关部门和医疗保健学会和协会将消除医疗保健不公平性放在首先考虑的重要议程。AHA近年采取了措施和行动，努力消除心血管疾病医疗保健的不公平性。加大研究力度，有助于增进对医疗保健不公平性的理解，寻找解决问题的途径。需持续投资基础、临床、人群和Traslational医学方面的研究。AHA在针对心血管疾病医学保健不公平性研究中应起主导作用。

 

　　在美国，具有解决医疗保健的可及性，才能使人人享有健康。

 

　　预防对于消除医疗保健的不公平性十分重要，尤其应重视从青少年启动的预防保健。必须在青少年预防肥胖，控制肥胖流行的唯一出路是早年预防肥胖。

 

　　有些研究表明，高血压控制项目有利于缩小医疗不公平性。

 

　　虽然医疗保健不公平性是我们面临的严重问题，但谈到问题本身就为解决问题创造了机会。

Jones呼吁，大家一起面对这一医学与道德的挑战，抓住我们面前的机会，努力消除心血管疾病医疗保健的不公平性。

 

　　二、 重视发展中国家心血管疾病的预防控制

 

　　澳大利亚悉尼大学心血管医学教授MacMahon在AHA一年一度的Paul Dudley White国际演讲中强调为发展中国家广大人口提供心血管医疗保健是我们面临的最严峻挑战之一。AHA应在减轻全球心血管疾病负担方面发挥主导作用。MacMahon是研究医疗卫生保健不公平性的世界著名专家。他指出，对中低收入国家心血管疾病负担增加的状况了解甚少。2000~2020年，发达国家心血管疾病的年死亡数预计从500万增至600万；而在发展中国家该数字将从1000万剧增至1900万。发展中国家心血管疾病的病因，预防和治疗面临的问题与发达国家一样。肥胖、高血压、糖尿病、吸烟和其他危险因素具有类似的作用，而发展中国家缺失的是预防和治疗。在欠发达国家，训练有素的医疗保健人员严重短缺。有限的医生、护士和其他医疗卫生保健人员在预防心脏病学方面的培训很少。

 

　　在印度农村，患过心肌梗死的患者中每6人中仅1人在服用阿司匹林。这的确是医疗保健服务系统的失败。药物干预在发展中国家与发达国家同样有效，问题是可及性。30天的ACE抑制剂，降血压或降血糖药物的仿制品的费用，大约为发展中国家1天的工资数，但在不少发展中国家难以获取价格低廉的仿制品药物。原研的商品名药物的价格相当于5~50天的工资收入。解决医疗保健不公平性，首先应重视心血管的保健与预防。

 

　　世界卫生组织（WHO）最近才意识到在发展中国家，心血管疾病的致残致死结果与HIV/AIDS一样严重。无论世界银行还是大多数发展中国家的政府都没有对心血管疾病防控给予充分经济支持。制药企业极少为与其药品不相关的心血管疾病防控提供资源。AHA是对以上机构或企业有巨大影响的协会。

 

　　三、 关注女性心血管疾病的研究

 

　　关于女性心血管疾病的防控，本次大会有四项引人注目的研究：1、口服避孕药和颈动脉/股动脉粥样硬化的关系，2、作为女性ST抬高急性心肌梗死（STEMI）危险因素，吸烟的敏感性增高，3、ICD并发症在女性多于男性和4、雌激素替代疗法作用的新结果。

1、比利时Ghent大学公共卫生系和心血管疾病科的Ernst Rietzschel博士指出，与雌激素替代治疗比，要有多得多的女性在使用口服避孕药，并且用药的时间长得多，服药后雌激素水平也高得多。但关于口服避孕药长期服用安全性的科学文献几乎没有。Rietzshel在比利时社区进行的一项研究，对象为2524名35~55岁女性。基线特征表明这些女性为心血管疾病的低危人群，81%服用避孕药至少1年，暴露的中位数时间为13年。美国女性使用口服避孕药比率为82%，与比利时情况类似。颈/股动脉血管超声结果表明，口服避孕药暴露每10年，动脉粥样硬化斑块的患病率增加20~30%。

 

　　口服避孕药并不如我们想象的那么安全良性。对此不应恐慌，但应给予关注。是否使用口服避孕药是个人的选择，但医生有责任告知潜在的心血管风险。

 

　　2、在Cardiovascular Patient Outcome Research Team Primary PCI注册研究的7197例患者数据库对作为5个传统危险因素之一的吸烟进行了分析。研究者比较了男、女性STEMI发病时年龄和心血管疾病其他危险因素之间的关系。

研究结果发现，在女性吸烟和发病年龄之间关系最明显。吸烟女性STEMI发病平均62岁，明显低于不吸烟的女性（71岁），相差9岁，男性的这种差别仅3.8岁。

 

　　3、National Cardiovascular Data Registry中植入ICD的600，000例患者资料显示，女性患者比例为27%，其不良事件发生率比男性患者高30%，严重并发症危险增加60%以上。

这一结果并不排斥有适应症的女性接受ICD治疗，但应加强对女性患者ICD并发症与不良时间增多的原因的研究。

 

　　4、Women’s Ischemia Syndrome Evaluation（WISE）研究发现，在520名自然（而非手术）绝经的女性中，使用雌激素替代治疗（HRT）者的与主要心血管事件相关的存活率高于未使用HRT的女性。研究者认为，可能的解释是在这些女性正常雌激素生成停止与HRT起始之间的间隔时间很短，或者完全无时间间隔，因为对这些女性常规处方HRT，这些女性处于“无间隔的激素状况（Uninterrupted Hormone Status）”。

 

　　四、他汀类对慢性心力衰竭的作用为中性

 

　　CORONA心力衰竭试验为随机双盲安慰剂对照研究，入组5011例缺血性原因的收缩期心力衰竭老年患者，在接受理想的心力衰竭药物治疗基础上，分别接受10mg瑞苏伐他汀或安慰剂。患者平均年龄73岁，女性占24%，37%为NYHA II级心力衰竭，62%为NYHA III级心力衰竭，平均LVEF31%。

 

　　研究结果显示，瑞苏伐他汀未减少心脏死亡，总死亡率，非致命性心肌梗死和非致命性脑卒中，但减少心血管住院率。研究结果支持对无其他明确适应证的这些慢性心力衰竭患者使用他汀。

 

　　五、救活STEMI患者，时间就是生命

 

　　4项研究强调，缩短症状起始至有效治疗间的时间，显著改善STEMI患者的预后。

 

　　美国心肌梗死全国注册登记的440398例STEMI患者的资料显示，症状起始至医院就诊之间的时间延迟伴有接受任何再灌注治疗机会的减少，door to balloon（or needle）的时间延长和住院死亡率增高。患者被送至没有心导管室设备的医院，也是延迟接受有效治疗的原因。德国急性冠状动脉综合征注册登记的8303例STEMI患者的资料表明，送至

有心导管设备的医院救治的患者，更多接受了再灌注和指南推荐的治疗，伴有明显降低的住院死亡率和一年死亡率（下降28%）。美国Minneapolis 的 Hennepin County 医疗中心开展了由急救系统通过心电图院外启动心导管室的流程，明显缩短了door to balloon时间，正常工作时间缩短23.9分钟，正常工作以外的时间缩短35.6分钟，所有STEMI患者的door to balloon时间均短于90分钟。

 

　　研究表明，就诊前发生在院外的心脏骤停的死亡率明显高于PCI前的院内心脏骤停，院内死亡的主要原因是脑死亡。我们必须向公众宣传，强调一旦发生症状，尽快寻求救治，不可延误时间。

 

　　六、CETP试验的近期结果

 

　　非常令人关注的临床试验----CETP（cholesterol ester transfer protein）抑制剂torcetrapib在心血管疾病高危患者研究结果的最终分析显示，与单独使用阿托伐他汀比较，联合使用阿托伐他汀和torcetrapib使主要心血管事件增加25%，总死亡率增加58%。ILLUMINATE试验在2006年12月终止，因为联合用药组比单一使用阿托伐他汀组死亡率增加60%。最终分析显示，torcetrapib使HDL-C升高72.1%，LDL-C下降24.9%，收缩压升高5.4mmHg，血清钾降低，血清钠，碳酸盐和醛固酮水平升高。这一结果并未完全停止对CEPT抑制剂的假说研究。Torcetrapib非但无益反而有害的可能原因可能是多方面的。但尚无明确答案。

 

　　七、64排CT可能减少冠状动脉造影

 

　　美国Jones Hopkins 大学的Julie  M. Miller 报告的CORE-64试验评价了与常规冠状动脉造影对比64排CT诊断冠心病的准确性。研究入组了291例临床疑有冠心病接受冠状动脉造影的患者。研究发现98%的直径小至1.5mm的冠状动脉可经64排CT观察到。检出>50%狭窄病变的阳性率为83%，特异性91%。64排CT为无创伤检查，可有效检出冠状动脉病变，有助于指导冠心病患者的进一步治疗。64排CT的局限性是不能进行灌注的功能分析，未来新一代的CT可能提供灌注状况的信息。

 

　　八、CT放射性暴露可能增加癌症风险

　　接受主动脉和心脏CT检查的患者面临不可忽视的终身存在的癌症危险，女性和年青患者危险更大。标准CT检查的lifetime attributable risk在20岁女性为0.7%，40岁女性为0.35%，80岁女性为0.075%。64排CT冠状动脉造影在女性导致癌症的最常见类型为乳腺癌，肺癌与乳腺癌占全部癌症危险的80%~85%。多排CT冠状动脉造影的癌症lifetime attributable risk在20岁男性为0.15%，相当于70岁女性的风险程度，40岁男性为0.099%，80岁男性为0.044%，20岁男性的风险为80岁男性的5倍，20岁女性的风险为80岁男性的23倍。

 

　　年青人比老年人对放射更为敏感的原因尚不完全清楚。老年人可能在发生与放射相关的癌症之前死于其他癌症。放射相关的癌症发生至少需要10年以上的时间。接受身体多部位CT检查的患者未来发生癌症的危险更大。Tube current 减少35%，癌症危险也相应减少35%。采用tube current modulation 可能减少放射剂量，从而减少癌症的危险。

tube current modulation的效果取决于心率，心率越慢，减少放射剂量越明显，因此接受CT检查前，充分使用β受体阻滞剂控制心率非常重要。医生在确定一个患者是否需要64排CT冠状动脉造影对一定要权衡利弊，考虑到癌症的风险，尤其在青年女性。

 

　　九、双源CT可能提供更好的诊断

 

　　双源（double-source）CT（DSCT）可能代表无创影像学的下一步进展。64排DSCT具有两个X线球管，可提高temporal分别率和减少扫描时间。荷兰鹿特丹胸科中心的心脏病学教授Annick C. Weustink在冠心病高危患者进行了10周的前瞻性研究，对象为100名被建议常规接受冠状动脉造影的典型心绞痛，不典型心绞痛和不稳定冠心病的患者，男性79例，女性21例，平均年龄61岁，与常规CT不同，进行DSCT检查前不用β受体阻断剂。

 

　　研究者发现，64排DSCT成像质量优于4和16排CT，并且对于检出上述3种情况患者的冠状动脉狭窄和严重狭窄具有很高的诊断准确率。常规冠状动脉造影的平均诊断准确率为96%，DSCT的诊断准确率为95%。DSCT的总的敏感性，特异性和阴性预测价值均在95%以上。需要进一步改进的是钙化、支架和运动的干扰，但DSCT的问题已小于单源CT。DSCT对存在钙化的动脉斑块高度敏感，因此将其阳性预测价值降至75%。

 

　　总之，DSCT足够敏感和准确用于检出或除外不同心率患者的明显冠状动脉狭窄。DSCT需要在冠心病低、中危人群以及非心绞痛的胸痛患者获得研究资料。
 
　　十、需要根据患者的个体特征选择支架的类型

 

　　组织学研究显示，是否选用药物洗脱支架（DES）一定要根据每一个患者的不同斑块形态、内皮修复的不同情况以及是否存在过敏反应导致的特征确定。Gaithersburg的CVPath医院的研究者报告了83例（117处病变）的冠心病患者的尸解资料，DES的植入距死亡的日期大于30天。33处DES植入的病变有血管腔内血栓（25处病变）或机化血栓（8处病变），6处病变有明显的过敏反应。DES在这些病变位置的时间112~940天。3例患者猝死，2例有急性心肌梗死。血栓与过敏反应均限于DES放置的局部，可见到广泛明显的eosinophilic和T细胞浸润，可能存在granulomatous反应。

其他易发生血栓的因素包括：1、支架的位置不好（8例患者）。2、分叉病变的支架（7例患者），3、急性心肌梗死（8例患者），4、支架内放置支架式支架重叠（4例患者）。所有这些情况都可见内皮修复的延迟，修复延迟可因支架的位置不良，分叉病变，存在斑块破裂（急性心肌梗死）或支架重叠导致的血流的湍流（turbulent flow）进一步加重。病变长度大于30mm和存在uncovered stent struts也与迟发支架内血栓相关。所有的血栓患者的尸解均发现存在纤维蛋白，因新内膜（neointima）的支架覆盖不全（poor stent coverage）和内皮修复延迟。

 

　　十一、在ST抬高心肌梗死（STEMI）患者使用DES应持慎重态度

　　GRACE（The Global Registry of Acute Coronary Events）注册的结果提示对STEMI患者的直接PCI应慎用DES。在这些患者，与裸金属支架（BMS）支架比，DES增加死亡率和再次心肌梗死。SCAAR(Swidish Coronary Angiography and Angioplasty Registry)未见DES增加死亡率。DES植入后每年的支架血栓形成危险为0.5%，可解释后期心肌梗死的轻度增加。随访期间，再狭窄率DES比BMS低4%。2005年以来报告的DES预后改善的原因可能为多方面的：1、提高了对DES后期血栓危险的认识，坚持足够疗程的血小板“双抗”治疗（阿司匹林联合氯吡格雷）；2、支架植入技术的改进（增加球囊扩张压力和支架大小的选择更为谨慎）和3、更小心选择适宜接受DES的患者，发挥DES减少再狭窄的优势，避免晚期血栓高危的病变与患者以及长期血小板“双抗”出血的高危患者。

GRACE的主要研究者Philippe Gabriel Steg教授评论说：“Personally，I never implant drug-eluting stents in patients with STEMIundergoing primary PCI nowadays.” “今天，我个人从不在STEMI的直接PCI时使用DES。”

著名冠心病介入专家Spencer King III指出“Personally，I never use  drug-eluting stents for patients with STEMI. The reason is that the patients with STEMI do not have a lot of stenosis.” “我个人从不在STEMI患者使用DES。理由是STEMI患者的再狭窄危险不高。”

 

　　十二、对稳定的心肌梗死相关完全闭塞病变的PCI成本-效益比不合理

 

　　2006年公布的OAT试验的成本效益评估显示，在心肌梗死后3~28天稳定患者行PCI与单独理想的药物相比，不但成本明显增高，而且临床预后更差。Duke临床研究所的Daniel Mark教授指出，OAT的新资料提示，对这些稳定患者，PCI伴有机体功能的明显获益，仅在4个月时心绞痛轻度减轻，1年后的获益很小。AHA大学学术委员会主席Tomaselli教授指出，OAT研究表明，在临床稳定的这些MI 患者经PCI开通闭塞动脉临床获益可能不大，却显著增加成本费用。

COURAGE试验的主要研究者Weitraub教授指出，试验的经济学分析与研究的主要结果完全一致。在稳定的冠心病患者，作为首选治疗，与理想药物治疗对比，PCI加理想药物治疗明显成本效益比不好。

 

　　递增成本-效益（incremental cost-effectiveness）分析发现，PCI伴有获得的每质量校正生命年（per quality-adjusted life year gained）的成本为288，474美元，比理想药物治疗（药物加上生活方式改变）的这一费用增加10，401美元。增加费用却不增加任何效益，质量-校正的生命年获得为0.036。另一项研究的负责人华盛顿区医院中心心内科副主任，Georgetown大学教授Ron Waksman报告，在8402例接受一个或更多DES的介入治疗患者中，210例有明确的（83例）或可能的（127例）支架血栓形成。令人关注的是直到2年后，支架血栓风险还未到达平台期。DES植入后30天至2年，支架血栓发生率，明确血栓为每年0.36%，明确加上可能血栓为每年0.84%。与明确或可能支架血栓的预后分析表明，支架血栓伴有30天、晚期（1年）和非常晚期（2年）的死亡率、Q波心肌梗死和目标血管的血管重建。在有糖尿病病史、入院时诊断为急性心肌梗死和在再狭窄支架内放置DES明显增加支架血栓的风险。

 

　　十三、可吸收镁支架的新希望

　　Waksman还报告了评价在63例患者（来自美国8家医院）首次在临床应用新型的可吸收镁支架的安全性的PROGRESS—AMS试验的结果。随访28个月，冠状动脉造影或冠状动脉内超声检查未见晚期不良事件。这一新技术可能有望减少DES伴有的并发症风险。

 

　　十四、DES减少血管重建

 

　　Massachusetts支架研究对在Massachusetts接受DES和BMS的所有患者随访17个月，共随访11516例患者。数据库显示，两组危险校正的总死亡率分别为9.4%和11.9%，心肌梗死率分别为10.8%和11.8%，总的再次血管重建率为20.1%和23.9%。

 

　　十五、加拿大家庭医生的使用降压药物的分步方案优于指南

　　加拿大的一项队列随机对照研究，在家庭医生中对比对高血压治疗的指南为导向用药与推行简单的分步方案。分步方案起始用ACE抑制剂与利尿剂或血管紧张素受体阻滞剂与利尿剂的固定剂量复方制剂；第2步加量至这一复方制剂的可耐受最大剂量；第3步联合用钙通道阻断剂；第4步增加非一线降压药。简单分步用药方案的血压控制达标率为64.8%，明显高于指南为导向的用药方案。该研究提示，学会指南不一定完全适应用社区家庭医生。对家庭医生应有在指南原则指导下的简便易行用药方案。

 

　　十六、新的抗血小板药物Prasugrel优于氯吡格雷---PCI治疗的未来变化

　　TRITON—TIMI38试验在接受PCI的患者比较了尚未被FDA批准的Prasugrel和目前指南明确推荐的氯吡格雷的疗效与安全性。主要终点为心血管死亡，非致命性心肌梗死和非致命性脑卒中。试验纳入了13608例计划执行PCI的急性冠状动脉综合征患者，随机分别接受氯吡格雷（负荷剂量300mg，之后每日5mg，用药6~15个月）或prasugrel（负荷剂量60mg，之后每日10mg，用药时间与氯吡格雷组相同）。主要终点在Prasugrel组为9.9%，氯吡格雷组为12.1%，相对危险减少19%（P<0.001）。总死亡率两组间无显著差异。最值得关注的是支架血栓发生率，氯吡格雷组为Prasugrel组的2倍。两个亚组未从Prasugrel获益：1、先前有过脑卒中或TIA的患者具有严重出血和更差的预后；2、75岁以上老年人或体重60kg以下的患者出血危险增加。

 

　　Prasugrel组严重出血，包括致命性出血多于氯吡格雷。

 

　　在评价该药时的一个关键性问题是在做出选用那个药物之前，是否可明确识别出处于不良预后较高危险的患者。

讨论中专家认为有一些关于不同剂量阿司匹林和增加氯吡格雷剂量的可能作用的推论，但该试验不能回答这些问题。

哈佛医学院Brigham and Women’s医院的Samuel A. Levine教授指出，根据试验结果，Prasugrel显然是一个可获FDA批准的药物。

 

　　十七、Eptifibatide 和abciximab同样有效

 

　　EVA-AMI研究将400例计划直接PCI的STEMI患者在PCI之前随机分别接受eptifibatide或abciximab。主要终点为PCI后1小时ST段完全回降。次要终点包括30天的死亡，再梗死，靶血管的血管重建，脑卒中和出血。两组间的主要和次要终点均无显著差别。德国Herzzntrum Ludwigshafen的Uwe Zeymer教授指出，eptifibatide与abciximab同样有效，而价格更低。

 

　　十八、BRIEF-PCI

　　研究纳入624例接受成功、非急症和无并发症支架PCI治疗的患者。患者被随机分别接受1、常规eptifibatide（2次快速静脉注射，随后静脉滴注18小时）或2次快速静脉注射，随后静脉滴注2小时。两组间围介入操作期的心肌缺血损伤无显著差别，而仅静脉滴注2小时组的出血较少。加拿大的British Columbia大学渥哥华总医院心内科的Anthony Fung 教授指出，将eptifibatide的静脉滴注时间减少至2小时是安全的。缩短用药时间比标准用药方案费用减少37%，并显著缩短住院时间和进一步降低费用。
 
　　十九、心肌灌注SPECT（MPS）有助于识别更多获益于PCI的稳定冠心病患者

 

　　2007年公布的COURAGEE主要结果表明，在稳定的冠心病患者，在指南指导下理想药物治疗基础上的PCI无附加获益。但核医学亚研究显示，MPS可识别出PCI可进一步获益的存在明显心肌缺血的高危患者。在干预前基线时存在的缺血越严重，PCI获益越大。

 

　　二十、初步结果显示高血压疫苗安全

　　疫苗CYT006-AngQb作用于血管紧张素II。在72例轻-中度高血压（收缩压140~179mmHg，和舒张压90~109mmHg）的IIa期试验中，注射两个剂量疫苗（100mg和300mg）与安慰剂对比。随访12个月后确认了疫苗的安全性和可耐受性。大多数不良事件作为一过性和程度很轻，与局部注射部位的反应相关。

 

　　抗血管紧张素II抗体反应强烈并且较大剂量疫苗的反应更强（P=0.001）。较大剂量疫苗的降压效果也更显著。在300mg组，在14周时，日间收缩压和舒张压比基线水平分别下降5.6mmHg和2.8mmHg。（P值分别为0.007和0.034）。与安慰剂组相比，血压也有显著下降。瑞士洛桑的Vaudois大学中心医院的Juerg Nussberger 教授指出，该研究特别令人感兴趣的发现是，疫苗对凌晨血压高峰的控制良好。早晨5~8点，300mg组的收缩压很稳定，从130mmHg增至大约140mmHg，而安慰剂组从140mmHg升至160mmHg。由于某些现在临床使用的降血压药物半衰期过短，难以控制凌晨血压高峰，新的疫苗治疗方法在这方面可能具有优势。患者的依从性良好为疫苗治疗的另一优势。尽管临床上有多类多种有效降血压药物，但仅有1/4左右患者的血压控制达标。疫苗注射每4个月1次（根据疫苗的半衰期），可导致更好的患者依从性，而提高血压的控制率。

 

　　二十一、血压水平可能有季节波动

　　历时5年的研究分析了美国15家退伍军人医院的电子健康记录，这15家医院位于较温暖与较寒冷的不同城市。在退伍军人系统数据库的120万个体中，诊断有高血压的患者443，632人。高血压患者平均年龄66岁，96%为男性。51%的患者为白种人，27%为黑人，21%为西班牙人。高血压诊断标准为不同日的3次血压测定，收缩压>140mmHg或舒张压>90mmHg。血压降至正常的标准为间隔1个月的血压测量，收缩压不高于140mmHg和舒张压不高于90mmHg。

在所有城市，血压降至正常的患者比率冬季低于夏季8%（P<0.0001）。无论在Anchorage、Alaska或在San Juan. Puerto Rico，冬季与夏季之间的血压降至正常的比率不同。

 

　　血压变化并非见于所有高血压患者，大约50%~60%的患者的血压受换季的影响。这种变化趋势见于所有的族种亚组。本研究的设计涉及寻找导致冬季血压较高的因素。需要对体重增加、体育活动和钠摄入进行进一步研究。研究者还注意到单一的气候不能解释血压的不同，室内温度可能比室外温度对血压的影响更大。在冬季，某些城市的某些患者可能使他们的室内温度保持的比其他患者高。研究结果表明，临床医生应注意监测患者血压的季节变化，必要时采取有针对性地措施。

 

　　二十二、能量饮料增加血压和心率

　　大多数的能增力提神的含有高密度咖啡因和牛磺酸的能量饮料对心功能和血液动力学有直接的影响。在每日饮两罐（500ml）这种饮料7天的健康年轻自愿者，可见心率增快5~7次/分，血压升高10mmHg。显然这种程度的变化不可能对健康成人有明显影响，但对常规饮用这类饮料或心脏病患者可能会有临床意义。研究对象为15名自愿者，53%为女性，平均年龄26岁。在研究之前和研究期间，停止饮用其他类型咖啡因2天。他们在研究中每天饮用的饮料(研究者未披露饮料名称)含80mg咖啡因和1000mg牛磺酸，连续7天。这一咖啡因量相当于2瓶咖啡中咖啡因的含量，但这种饮料还含有其他“增能”成分。例如牛磺酸（一种氨基酸），也含于富有蛋白质的食品，如肉类和鱼类。第一天4小时内最大收缩压增加7.9%，第7天增加9.6%。第一天，喝饮料后2小时，舒张压升高7%，第7天升高7.8%。心率在第一天增快7.8%，第7天增快11%。未见有明显的心电图改变。心率和血压变化见于参加研究自愿者坐位看电视时。具有心血管危险因素的患者，这可能为有害的反应。

 

　　二十三、AF-CHF：心血管死亡率无差别

　　AF-CHF为前瞻性随机多中心临床试验，纳入1376例有慢性心力衰竭的心房颤动患者，被随机分别接受心律控制（rhythm control）或心率控制（rate control）。平均随访37个月，心血管死亡在心律控制组为26.7%，在心率控制组为25.2%。总死亡率分别为31.8%和32.9%，脑卒中分别为2.6%和3.6%。即使在伴有充血性心力衰竭的心房颤动患者，如症状不明显，控制心律和控制心率同样获益。

 

　　二十四、心脏同步化对预防心房颤动无效

 

　　MASCOT为在欧洲完成的前瞻对照研究，纳入394例使用心脏同步化起搏治疗的慢性心力衰竭患者。起搏装置提供心房超速起搏功能。研究结果发现，同步化起搏联合心房超速起搏安全，但不能有效预防持续性心房颤动发生。

 

　　二十五、QRS波群不宽，存在心室收缩不同步的心力衰竭患者，心室同步化起搏无效

　　在“Rethin Qing”试验纳入了172例慢性心力衰竭患者。心电图QRS间期<130ms，超声心动图检查示有心室收缩机械不同步的证据。研究结果发现，与对照组比较，同步化心室起搏未能显著改善以VO2峰值表达的运动能力。治疗组可见NYHA症状功能改善，但其他临床指标，包括生活质量评分和6分钟步行试验均无显著性差别。

 

　　二十六、微伏T波交替（MTWA）对心肌梗死后致命室性心律失常无预测价值

　　MASTER是迄今评价新的无创伤技术MTWA临床意义的最大规模临床试验，纳入了575例心肌梗死后存在严重室性心律失常的高危患者。既往的小规模研究提示，MTWA异常伴有自发的心律失常和需要植入ICD。但MASTER研究发现MTWA异常显示的是患者疾病的严重程度，而未必能预测患者未来发生严重室性心律失常的危险程度。

 

　　二十七、旁观者使用心肺复苏（CPR）和自动体外除颤器（AED）可挽救生命

 

　　Johs Hopkins大学内科主任Myron Weisfedt教授报告，大量资料表明，非专业的旁观者对目击的心跳骤停者行CPR和AED，存活率33%，类似于急救系统专业人员目击心跳骤停和给予除颤的存活率30%。而非专业目击者仅做CPR而不用AED，存活率仅8%。这一结果明显比预期的好。“我们第一次看到院外心脏猝停复苏的显著进步。”这些研究结果强烈支持在公共场所放置AED，并培训非专业公众使用AED。AED作为公共安全保障措施，其成本效益优于其他措施，包括交通工具设置安全带和救火系统装备。