复杂冠脉病变PCI与CABG决策

　　北京朝阳医院心脏中心     苏丕雄

　　冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是目前威胁人类健康最常见的后天性心脏病；在中国,其发病率自 20世纪80年代以来呈明显上升趋势。药物、冠状动脉旁路移植术 （CABG ）和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是目前治疗冠心病的主要方法。

　　自1966年 Kolessov用乳内动脉,其后Favaloro等用大隐静脉,跨过严重狭窄的冠状动脉病变部位,将其吻合到管腔尚好的远端冠状动脉上,即冠状动脉旁路移植术或称冠状动脉搭桥术（CABG）取得成功以来 ,冠状动脉外科取得了重大进展。40多年的临床实践证明,冠状动脉旁路移植术能有效地缓解患者心绞痛 ,改善心肌供血 ,避免心肌梗死的发生,提高生活质量和延长寿命,并且手术并发症和死亡率都很低,是一种公认安全有效的治疗方法。

　　从上个世纪70年代后期冠心病介入治疗方法出现，介入治疗就以其手术创伤小、危险性小、即刻疗效明显、病人乐于接受等优势动摇了心外科医师治疗严重冠心病的“霸主”地位。在PCI发展的30年里，该技术已从单纯的球囊扩张、裸金属支架置入发展到药物洗脱支架。每一次技术或器械改进，都使治疗的即刻效果及远期效果显著改进。随着药物洗脱支架（DES）的广泛应用，PCI的适应证不断被改写，从局限的单支病变发展到应用于复杂血管病变。但目前对于复杂冠脉病变PCI与CABG决策尚存很大争议。

　　到底什么是复杂冠状动脉病变，至今没有一个规范化的定义。我们首先想到1988年美国心脏病学会／美国心脏协会（ACC/AHA）的冠脉介入治疗专家组将冠状动脉病变分为A、B、C三型，提出了病变特征与成功率及危险性的关系，认为B2型和C型病变属于复杂性病变，其介入手术成功率相对较低，并发症相对较多。这也可以说是最早的关于复杂冠脉病变的定义，一直沿用至今。目前普遍接受的复杂冠脉病变主要包括以下病变：①多支（≥2支）冠状动脉病变；②弥漫长病变（病变长度≥30mm），或同一病变需要重叠置入≥2个支架；③小血管病变（参照血管直径≤2.5mm，使用目测法）；④分叉病变需采用1个支架或2个支架处理方法（主支和边支均置入支架及主支置入支架边支扩张），且分支血管＞2.0mm（使用目测法）；⑤慢性完全闭塞性病变（CTO） （＞3个月时间）；⑥冠状动脉开口病变（包括右冠状动脉、前降支和回旋支)；⑦中至重度扭曲及严重成角病变（多角度造影示最大成角＞45°）；⑧左主干病变，包括有保护和无保护左主干病变；⑨裸金属支架后支架再狭窄；⑩严重钙化病变；11桥血管病变。

　　但涉及到具体某些复杂病变，仍缺乏定量化的准确定义：如严重钙化病变、重度扭曲或成角病变等。对于某些复杂病变的定义，仍有不同的标准。下面仅对多支血管病变、左主干病变、慢性闭塞病变PCI与CABG决策作一简单论述。

　　多支血管病变

　　长期以来，多支血管病变治疗策略的选择一直存在争议，不论采取何种治疗策略，安全性和远期效果是必须首先考虑的问题。1999年 ARTSⅠ研究比较了PCI（普通金属支架）与CABG对多支血管病变的疗效，结果显示CABG优于PCI，1年无事件生存率分别为89%与75%。2003年公布的应用DES对多支血管介入治疗与CABG疗效对比研究的ARTSⅡ试验结果，DES的1年无事件生存率高于CABG（95% vs. 90%），这是目前最常被引用的证明DES优于CABG的临床证据，但该研究的结果存在显著的误导性：ARTSⅡ（the Arterial Revascularization Therapies Study）共入选607例患者，应用sirolimus支架治疗，结果与1999年ARTSⅠ的结果（602例CABG和600例裸支架）进行比较，第1年中不良心脏事件发生率无差异，DES和CABG分别10.4%和11.6%。然而，该研究比较属非随机和非同期的比较，组间存在差异（ARTSⅠ组与ARTSⅡ组，糖尿病患者分别占26.2% vs. 18.2%,三支病变54% vs. 28%，C型损伤13.9% vs. 7.5%），这些因素为结果的准确性分析带来了很多问题。

　　在AHA年会中Macaya等（ARTSⅡ）的结果显示，糖尿病亚组接受DES治疗的患者再血管化率（TVR）为12.6%，而同期的CABG为4.2%。糖尿病多支病变患者，CABG和DES组的1年死亡率（8% vs.10% P=0.6），但是心血管事件（MACE）发生率CABG组明显低于DES组（12% vs. 27%，P=0.006），同时再血管化率也低于DES组（3% vs. 20%，P＜0.001）,同时造影显示置入DES后支架血栓率为3%，是术后急性心肌梗死（MI）的独立危险因素。这些研究充分说明，糖尿病患者多支血管病变应优先考虑CABG治疗。

　　左主干病变

　　冠心病患者左主干病变（≥50%狭窄）不少见，1984年Erbel报道占5%~7%，且预后差，1995年Caracciolo等随访研究显示，依狭窄程度从重到轻，服药患者5年存活率仅41%~70%，而冠状动脉搭桥术者可高达84%~89%。根据7项相关研究的荟萃分析，手术与单纯药物治疗相比，可以使死亡率降低65%。而内乳动脉的使用使得桥血管具有更长的使用寿命，从而进一步改善了手术治疗的长期预后。因此，长期以来，对冠心病左主干病变的治疗一直以外科手术为标准。虽然1978年Gruentzig医生首次报告采用球囊扩张血管成形术（PTCA）成功治疗冠脉左主干(LMCA)体部病变一例，但正如他自己所指出：“尽管介入治疗操作简单，但有发生突发和严重并发症的潜在危险”，故一直不主张行PTCA治疗。然而，随着导管介入技术的飞速发展和研究的不断深入，特别是裸金属支架的应用和药物洗脱支架(DES)的问世，围手术期主动脉内囊反博（IABP）和术中血管内超声（IVUS）的应用，以及双联强化抗血小板药物治疗，使介入医师行无保护LMCA病变的经皮冠脉介入治疗不仅可能，而且临床实践中左主干病变介入治疗逐渐增多，包括相对低危的孤立左主干病变至高危的左主干分叉病变。 

　　研究表明，裸金属支架（BMS）可降低LMCA病变患者的手术和院内死亡率，但冠脉再狭窄率高，预后并不理想。在“无保护LMCA介入治疗多中心评估研究(ULTIMA)”中，279例无保护LMCA病变患者PCI后（其中69%使用裸金属支架，另外31%PTCA）一年死亡率在高危组为40%，低危组为3.5%，其中34%的患者需要再次血管重建，5年存活率低于CABG 85%的平均水平；再者，由于70%~80%的左主干病变患者伴随有两支或三支病变，搭桥手术比支架对血管重建更完全，长期预后更好，包括减少心绞痛、降低再狭窄率及总死亡率；故亦不支持左主干病变使用裸金属支架的介入治疗。因此，ACC/AHA指南建议，无手术禁忌证的LMCA病变患者，应首选外科CABG。而DES问世以后，一些临床研究证明LMCA置入药物支架比裸金属支架能显著降低 6到12个月的主要心血管事件(MACE)和靶血管的再狭窄率。其中Park 2005年报告的雷帕霉素药物支架(SES)与裸金属支架治疗无保护的左主干病变对比研究结果最好,SES组晚期管腔丢失、6个月再狭窄率显著低于BMS，12月无死亡、心梗和靶血管重建率为98%，明显优于BMS的81.4%。

　　但DES的疗效和冠脉搭桥手术相比，目前，相关研究资料还很有限，最终需大规模临床研究结果来定论。美国的Lee报道的单中心非随机的研究中，173例无保护左主干病变，有123例接受了手术治疗，50例置入DES。术后30天DES组的MACE 发生率低于手术组（2% vs. 17%，P＜0.01）；而6个月后，两组之间则无显著差异。另一项比较LMCA病变患者支架和搭桥手术的前瞻随机对照研究（LEMANS，h＝0.05）中，也表明DES组和手术组在MACE发生率方面几乎无差异。Chieffo等报道的一项非随机单中心的临床试验结果也显示对左主干病变，DES与CABG术疗效相当。正在进行一项北美和欧洲联合84个中心的SYNTAX研究，对比左主干病变选择PCI或CABG优劣是目前冠脉血管重建的研究亮点。SYNTAX研究入选冠心病3支血管病变或左主干病变或相当于左主干病变或左主干病变合并3支血管病变，将内外科医生联合讨论既可行PCI也可行CABG术的患者，随机分为TAXUS支架置入或CABG术两组，对于其他只适合PCI或CABG患者行注册登记。截至2006年，发现左主干病变例中60%（274/459）的孤立左主干病变，以及9%（153/1645）的左主干合并3支血管病变接受PCI治疗，余为CABG治疗，结果待揭晓。        

　　尽管如此，目前对于无保护左主干病变采用DES支架治疗，还存在很多的不确定因素，特别是DES除有急性、亚急性、晚期血栓的风险外，同样还有很晚期血栓（＞1年）的风险存在，对左主干病变的PCI更应谨慎从事，要充分考虑到术中、围手术期和术后长期的安全性，在当今DES年代，对部分低危LMCA病变置入药物支架已开始成为可行的血管重建方法，然而对无保护LM病变的PCI而言，迄今为止的研究结果虽然说服力还不够，有严格指征和标准操作技术。因此对于LM+三支冠脉病变者和孤立LM但高危病变患者如严重狭窄的分叉病变、不稳定病变者以及高危患者如左室功能严重低下者，应首选CABG术而非DES。

　　国际上正在组织三个大规模随机对照临床研究进行多支血管病变的PCI和CABG疗效评估：FREDOOM：多支血管病变合并糖尿病患者的DES（Cypher或TAXUS）与CABG的对比研究；SYNTAX：左主干和（或）多支血管病变患者的DES（TAXUS）与CABG对比研究；COMBAT：左主干和（或）多支血管病变的DES（Cypher）与CABG对比研究。相信以上研究结果将有助于明确CABG与DES各自的优势和适应证。

　　慢性闭塞病变（CTO）

　　慢性完全闭塞 (CTO)病变患者约占全部冠脉造影阳性患者的1/3，但接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)者仅占全部PCI病例的10 %~ 15 %,CTO病变成功开通后的再狭窄与再闭塞是影响长期预后的最重要因素。在支架时代之前，再狭窄和再闭塞的发生率分别可达50%~70%和30%左右。冠脉内支架术的广泛应用显著降低了CTO介入治疗术后发生急性再闭塞的风险，但长期再狭窄率仍高达30%~40%。近年DES在临床得到广泛应用，且已被证实能够降低“真实世界”PCI后的再狭窄率，数项临床研究表明，与BMS相比，DES能够显著降低CTO介入治疗后的长期再狭窄率和MACE发生率，但这些研究多为回顾性分析，因此不能排除因技术进步或支架平台改善造成的疗效差异。2006年发表的PRISONⅡ研究是首个DES治疗CTO病变的随机对照研究，采用雷帕霉素洗脱支架（SES）和BMS治疗CTO病例各100例，6个月造影随访SES组的支架内（7% vs. 36%）和节段内再狭窄率（11% vs. 41%）均显著低于BMS组，临床靶病变血运重建（TLR）比率在SES组亦显著低于BMS组(4% vs. 19%)。Migliorini等则报道，与BMS相比，DES可显著降低PCI术后6个月的MACE和再狭窄发生率，但即使采用DES治疗，支架段长度过长、参考血管直径小于2.5mm仍是再狭窄的独立危险因素，而支架长度则与MACE显著相关，提示在PCI真实世界中，DES治疗高危、复杂CTO病变的疗效仍需进一步观察。因此CABG在CTO病变治疗中仍然占有重要地位。

　　综上对目前药物、PCI及CABG适应证简单总结如下：

　　① 药物治疗适合于：无症状或轻度症状(CCSⅠⅡ级)，无大面积心肌缺血证据者；二级分支病变；非前降支开口部或近端病变而不能进行血管重建者；病变＜50%者。

　　② PCI适于：有中等范围以上心肌缺血或存活心肌证据；伴有前降支病变的单、双支病变；能达到完全性血管重建者；三支血管受累但病变均较局限者；PCI成功率高、风险低，再狭窄率预计较低者(血管直径＞2.5mm，病变长度短)；有外科手术禁忌证，或要进行非心脏大手术者；急性冠状动脉综合征，尤其急性MI者。

　　③ CABG适于：LVEF＜40%的多支病变，PCI不能进行完全性血管重建者；多支弥漫性病变，尤其伴有糖尿病者；左主干病变或前降支开口伴多支病变者；伴有高危形态的多支病变者；前降支(为非梗死相关动脉)慢性完全闭塞，PCI不能成功者。

　　总之对于冠心病的治疗应该在循证医学证据的指导下，选择最适合病人的治疗方法整体治疗病人，合理选择血运重建方法并合理应用抗血小板及他汀类药物，以达到完美确切的治疗效果。