Endeavor支架“诞生地”--Monash医学中心访问记

 

　　经过了10个小时的长途飞行之后，我们来到了素有“花园城市”之称的墨尔本。墨尔本是澳大利亚的文化和艺术中心。这里既有座落在静谧街巷中的维多利亚时代的terrace house，也有Yarra河畔高耸入云的现代建筑。这是一座深含文化底蕴的既朴素而又热烈的城市。

 

　　中午大伙儿不顾鞍马劳顿，兴致勃勃地驱车来到位于墨尔本东南郊的Monash医学中心（Monash Medical Centre, MMC）进行参观和学术交流。该中心是澳大利亚最大公立医疗网络Southern Health系统下的旗舰医院。全院共有床位579张，职工2800 人，辐射人口100万，年预算支出7.2亿澳元。每年住院病人133,000人次，急诊104,000人次。

 

　　Monash医学中心心脏科主任Ian Meredith教授等热情地接待了中国医生一行。Ian是国际著名的介入心脏病学专家。他90年代初在美国哈佛大学的Harvard Clinical Research Institute (HCRI) 和Brigham and Women’s Hospital (BWH) 深造，学成后将血管腔内超声（IVUS）技术带回了澳洲。多年来他为该地区培养了一批IVUS专业人员。同时，他也培养了象Sim Kui Hian和Steven Worthley这样在亚太地区知名的介入心脏病学专家。近年来，在Ian的率领下Monash医学中心参与了数十个介入心脏病学领域的国际多中心临床研究。更值得一提的是，Ian是ENDEAVOR1（FIM）和RESOLUTE试验的主要研究者。因此，人们也亲切地称呼这里为Endeavor支架的“诞生地”。多年来积极参与和卓有成效地组织和实施介入心脏病领域的临床研究为Monash医学中心赢得了国际声誉。2006年10月，Monash医学中心有幸成为澳大利亚第一家转播到美国TCT大会的医院。2008年3月，Ian将来北京参加CIT大会，并在TCT@CIT专场中发言。

 

　　交流活动开始后，首先由Monash医学中心心导管室主任Yuvaraj Malaiapan医生对于左主干和分叉病变介入治疗的现状作了发言。他以一例经桡动脉途径IVUS辅助下的左主干旋磨加T支架术病例为切入点（该病例入选2007年EuroPCR20例挑战病例），并结合该院30例左主干急性血栓形成后CI的资料分析，指出左主干病变虽然目前还主要还是外科手术的领域，但在外科手术禁忌或紧急情况下，或是左主干开口和体部病变，CI仍然具有重要的应用价值。同时他也指出人们都期待着SYNTAX研究的结果，希望该研究能为CI在左主干病变中的应用提供更丰富的证据。对于分叉病变，他介绍了该院的95例分叉病例的处理经验。他们的这项研究的结论支持了分叉病变简单化处理，即不常规植入双支架的观点。

 

　　接着中澳两国医生进行了病例交流。Monash医学中心的Paul Antonis医生介绍了两个病例。一例为罕见的LIMA弥漫病变最后进行多枚支架植入的病例。众所周知，LIMA较少出现动脉粥样硬化。讨论中大家认为该患者可能在以往行造影检查时损伤了LIMA，导致广泛的夹层并残留了严重的狭窄。另一例是右冠严重钙化扭曲的PCI病例，这是一例很有教学意义的病例。该病例由于没有及时采用高频旋磨技术，仅用高压球囊扩张，导致了严重的D型夹层。虽然最后也通过植入多枚支架完成了手术，但提示PCI术者必须高度重视严重钙化病变，同时严重钙化仍然是旋磨的niche indication。

 

　　接着宋现涛和张斌代表中国医生与大家分享了两例复杂冠心病介入的病例。宋现涛医生介绍的病例颇为惊心动魄。这是一例65岁女性患者，原诊断为左主干分叉病变及右冠CTO病变，后进行了CABG术（LIMA-LAD以及SVG-D-OM-PDA序贯桥）。五个月后SVG和左主干闭塞。在开通闭塞右冠的过程中患者出现室颤和心脏停搏。术者边进行心脏复苏，边继续手术，最后成功开通血管，患者抢救成功。张斌医生介绍了一例Crush技术处理左主干远端分叉病变伴LAD弥漫性病变的PCI术。中国医生精湛的介入技术博得了大家的高度赞扬。同时与会的中澳医生对每个病例的适应症、病人和病变评估、器材选用和手术方式等等系列的问题展开了热烈的讨论。

 

　　随后Ian Meredith详细介绍了澳洲地区PCI发展现状。澳大利亚的PCI术开展于上世纪80年代早期。其中早期开展这项工作的部分医生和TCA技术的创始人Gruentzig有过密切的联系，并得到过他的直接指导和帮助。据不完全统计，目前澳大利亚的PCI量超过了3.2万例，其中Monash医学中心所在的维多利亚州每百万人口PCI量超过了1700例。

 

　　澳大利亚对于心脏介入术者的准入制度比较严格。一般在完成了3年的高级心脏科培训（Advanced cardiology training）之后，还要在具有介入培训资格的中心进行1至2年的心脏介入专门训练（Interventional cardiology fellowship）。在指导下作为第一术者完成400例以上PCI手术并考核合格后才具有独立进行PCI手术的资质。

 

　　Ian指出，总体上澳大利亚的冠心病介入治疗工作在稳步发展中，但也存在着一些问题。比较突出的有两点。一是目前澳大利亚仍然没有完整的全国性PCI注册资料。他认为这方面欧美一些国家做得比较好。例如英国就具有比较完整的全国性注册资料。英国心血管介入协会 (British Cardiovascular Intervention Society，BCIS)能够根据注册资料定期对PCI手术的发展状况撰写评估报告。第二个突出的问题是澳大利亚每年PCI数量在逐年稳步提高，但与此同时开展PCI手术的中心犹如雨后春笋增长般增长，两者的发展速度不太协调。结果是平均每个中心的手术量有所降低。特别是那些每年PCI 量在100例以下的中心会有所增加。单个中心的手术量减少会严重影响该中心PCI手术的质量。此外，如果PCI手术量小于每年600例将会影响到该中心参与多中心临床试验的能力，同时也会影响到该中心作为心脏介入教学基地的地位。

 

　　Ian的发言引起了在座中国医生的热烈回应。当听到安贞医院的宋现涛医生介绍中国近年来PCI数量急速增长，特别是2006年全国的PCI手术量已经超过10万例时，在座的澳大利亚医生对中国心脏介入事业的发展表示惊叹和祝贺。交流活动也使在座的中国医生认识到我们的心脏介入事业的发展还面临着许多问题，例如如何规范和严格执行心脏介入技术的准入制度，如何开展全国性的注册和年度评估，如何更好地与心脏外科医生进行合作等。我们的前路可谓任重而道远。

 

　　讲课和病例交流后中国心脏介入医生一行参观了Monash医学中心的导管室、日间病房、CCU病房和急诊科。与国内一些大型医院相比，该院的硬件设施似乎并没有明显的优势。但是其配置合理、管理有效，处处体现出简洁实用和追求效率的原则。该院目前只有1个导管室专用于心脏介入，另有1个导管室用于起搏器植入和电生理诊疗。每年在这里进行的心脏介入诊疗术超过4000例。其中1000多例PCI是在一个导管室中完成的，而该导管室每年工作时间在5000小时以上。这里所有的PCI手术都有专职技术员进行进行监护和实时记录，并在术后立刻由fellow将手术的信息及时地输入到PCI数据库中。澳大利亚同行充分利用有限资源，对于导管室实行严格组织管理的经验值得我们国内同行思索和学习。

 

　　紧邻导管室的是该院的日间病房（Day-ward），专门用于收治门诊冠脉造影病人以及更换或植入起搏器的病人。冠脉造影的病人术后在此观察6小时后出院。CCU病房虽然床位数只有20余张，但是由于Monash医学中心隶属的Southern Health具有完善的二级医院和康复医院网络，因此可以达到很高的周转率。这里急性心梗五天后转院，择期PCI术患者当天收治，第二天上午出院。

 

　　急诊室虽然不大，但是区域分割合理，离入口最近的是R（resuscitation）区，即复苏区。这里和救护车停靠点仅一强之隔，百米之外便是直升机停机坪。Monash医学中心的救护覆盖距离达数百公里，许多居住在偏远地区的急诊患者可以搭载直升机来院治疗。

 

　　不知不觉已是黄昏时分，我们结束了在Monash医学中心的短暂访问。在墨尔本逗留后，中国医生一行又启程前往悉尼，继续参加在那里进行的冠脉介入技术交流会（Coronary Intervention Technology Exchange）。