冠状动脉血管重建术后复发缺血：一个临床上面临的挑战

北京朝阳医院心脏中心 倪祝华

 

　　经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植手术（CABG）作为冠状动脉血管重建的方法，并作为心肌缺血患者缓解症状的主要手段在全世界范围内每天都在进行。然而，心绞痛仍旧是一个不可忽视的临床问题。冠状动脉血管重建后心绞痛复发或持续存在的处理是一个尤其具有挑战性的问题。本文试图总结冠状动脉血管重建后再发胸痛的最常见原因，分析可能的诊断方法，并讨论可能的治疗措施。   

 

　　在一个包括2000名诊断为慢性心绞痛患者的系列研究中，其中56％既往接受过血管重建治疗（39％的病例行PCI，28％的病例行CABG），90％的患者在既往的6个月内至少有1次心绞痛发作，并且超过1/3的患者每周都有多次心绞痛发作。心绞痛不可避免的损害生活质量。而生活质量的损害程度与每周心绞痛发作的次数成正比。

 

　　慢性稳定性心绞痛行PCI较单纯药物治疗的主要益处大部分归功于减轻心绞痛的程度。因此血管重建术后的患者若不能缓解心绞痛也就意味着操作过程本身是失败的。相应的，美国心脏病协会（AHA）和美国心脏病学院（ACC）实践指南对慢性心绞痛的诊断和治疗中推荐：稳定性心绞痛且冠状动脉存在严重病变的患者冠状动脉重建术只适用于症状严重且经过最佳药物治疗仍不能控制者。实际上，血管重建术通常应用于许多与缺血相关的临床情况下。

 

　　然而，众所周知，冠状动脉血管重建术并不能保证术后心绞痛和复发性胸痛完全缓解。

表1 列出了复发性心绞痛，难治性心绞痛，冠脉造影正常的心绞痛的定义。
      
表1： 定义

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复发性心绞痛
         既往行血管重建术治疗（PCI或搭桥手术）的患者由于心肌缺血而使胸痛症状复发。
难治性心绞痛
         严重冠心病不能通过最佳药物治疗充分缓解以及不适合血管重建（介入或外科手术）治疗的患者由于心肌缺血而使胸痛反复发作。
X综合征（或心脏X综合征）
        冠脉造影正常（或接近正常）患者胸痛反复发作（通常为劳力所诱导），在自发或激惹所致心绞痛时通常有ST段下移，无自发或诱导的血管痉挛，亦无可能与微血管功能异常相关的其他状况（如左心室肥厚、瓣膜疾病，糖尿病，高血压）。此类心绞痛确定被认为继发于微血管功能异常。

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　　PCI治疗心绞痛的有效性和局限性

 

　　大样本的RITA试验把慢性稳定性心绞痛的患者随机分为PCI组或单纯药物治疗组。尽管随机分至PCI组的患者在3个月时无症状发作的可能性显著增加，但是在12个月时，介入治疗组无中度或严重心绞痛（心绞痛积分大于或等于2分）的患者人数却由60％下降至20％，而药物治疗组实际上并无明显改变。尽管如此，PCI治疗的患者在3个月和12个月时在身体功能、精力、精神健康状态以及总体健康方面均显示出了优越性，并且介入治疗组的患者在无体力活动受限方面的人数2倍于单纯药物治疗组。但是在24个月时PCI治疗的患者与单纯药物治疗的患者心绞痛的发生率相似。在另一个大样本的ARTS试验中初始治疗5年后，支架组42％的患者，CABG组22％的患者症状复发和/或需再次血管重建。尽管随机对照实验并不能反应真实世界的临床状况，但注册研究有关再发心绞痛的研究也与随机对照研究相似。Mayo诊疗中心的一个大规模的回顾性队列研究显示PCI治疗的大部分患者在6个月时心绞痛积分改善。尽管这种改善与药物治疗的患者相比有显著性，但PCI组仍有超过30％的患者仍然有心绞痛症状，且12％存在严重的心绞痛。另外血管重建后，应用药物能使心绞痛缓解的患者数量减少。这些结果与加拿大Rosetta研究的结果相似。这是一个有关行冠状动脉血管重建术的患者的国际多中心注册研究。

 

　　在一个包括9个有关多支血管病变行金属裸支架（BMS）植入术的PCI治疗与CABG对比的荟萃分析研究中，18.4%行PCI的患者在治疗后16个月心绞痛积分在II级或II级以上。更重要的是，在同样的随访过程中，19.0%需要再次介入治疗。但随着冠脉支架，尤其是近来药物洗脱支架（DES）的应用，再狭窄的可能性，即需再次干预的可能性显著下降。一个荟萃分析显示与BMS相比，DES减少了70%的靶血管再次血管重建。尽管雷帕霉素洗脱支架（SES）与紫杉醇洗脱支架（PES）相比再狭窄率似乎有所降低，但有关这两种支架在靶血管再次重建方面的真正差异仍存在争议。另一方面，最近的资料表明显著抑制支架内的血管内皮增生，故内皮化延迟从而使随后的晚期（>30天）支架内血栓形成的风险增加。DES在大大降低再次血管重建的比率的同时，也会使亚急性支架内血栓形成的风险出现小幅但是有意义的增加。支架内血栓形成的增加以及其他潜在的副作用，以及缺乏真正长期的随访资料表明，需要对DES进行更多更详细的风险评估研究，尤其是在非注册适应症下使用时更是如此。

 

　　再发心绞痛的结构和功能原因

 

　　血管重建术后，可根据不同的结构因素解释再发心绞痛的原因。对于医生来说，第一件具有挑战性的事情就是确定胸痛在性质上是属于心绞痛还是非心源性胸痛。对临床病史进行通盘考虑对帮助确定病因至关重要。

 

　　心绞痛复发的结构性原因包括（1）再狭窄；（2）疾病进展；（3）血管重建不完全。血管重建术后心绞痛复发的功能性原因要完全阐明十分困难，这可能产生诊断上的挑战。在这种情况下，会出现心外膜血管或微血管不适当的收缩。典型的情况是存在典型的心绞痛症状，但负荷试验存在或不存在缺血变化。在女性缺血综合征评估（WISE）研究中，约50%胸痛但冠状动脉造影正常女性的冠状动脉血流速度储备异常，约20%磁共振谱（MRI）异常，这将预示不佳的心血管临床预后。血管重建术后心绞痛复发的功能性原因包括（1）冠状动脉微血管功能异常；（2）心外膜冠脉痉挛；（3）支架边缘血管收缩。心绞痛复发的结构性和功能性原因下面还将详细阐述。

 

　　值得一提的是慢性心绞痛的疼痛性质存在性别差异，男性和女性体力上存在差异，因此，关于固定狭窄和微血管功能异常的作用对女性患者的病理生理和临床问题的影响仍旧是一个具有挑战性的议题。事实却乎如此，在WISE研究中，超过一半的怀疑为心肌缺血的女性患者冠状动脉无病变存在（34%）或者只存在轻微病变（23%）。而且，女性在临床研究中的代表性较低，     

 

PCI后症状复发

 

再发性心绞痛只是复发性胸痛诸多原因之一。表2列出了复发性胸痛最常见的原因。

 

表2 血管重建术后复发性胸痛最常见的原因

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冠状动脉原因

   PCI 术后

      急性，亚急性以及晚期支架内血栓形成

      血管重建不完全

      再狭窄

      不包括靶病变的疾病进展

      支架“牵张”痛

CABG术后

   早期复发（1个月）

       外科技术上的失误

       靶血管通畅性不佳

   亚急性复发（1－12个月）

       移植物吻合口病变

       血管重建不完全

   晚期复发（12个月）

       移植血管退行性病变

       不包括靶病变的疾病进展

非冠状血管原因

心脏性原因

    左心室肥厚（包括肥厚性心肌病）

    微血管功能异常/不适当的血管收缩

瓣膜性疾病

       主动脉瓣疾病

心包性原因

    心包炎

 

主动脉性原因

       主动脉夹层（包括壁内血肿） 

非心血管原因

胃肠道

    胃食管反流症/食管炎/食道痉挛

    胆绞痛/胆囊炎/胆管炎

    消化性溃疡

    胰腺炎

肺源性因素

    哮喘/慢性阻塞性肺病

    肺炎

    胸膜炎/气胸

肌肉肋骨性疾病

    外科手术后胸骨痛（CABG术后）

    肋骨骨折

    肋软骨炎

    带状疱疹

    纤维肌痛

    焦虑/惊恐发作

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PCI 术后再狭窄是一种复杂的现象，其特点为由于支架处内膜增生使冠脉进行性狭窄因而导致劳力性心绞痛复发。但是，心绞痛复发与再狭窄并不同步。若胸痛的性质与初始治疗时的疼痛性质类似则应考虑再狭窄。冠状动脉支架术后可出现一种特殊类型的疼痛，即“牵张痛”，这是一种“剧烈的、部位明确的疼痛”。尽管其病理成因仍旧未明，但其临床预后较好，一般仅发生于支架术后即刻。

 

患者由于冠脉血管重建不完全将会发生症状持续存在。在ARTS试验（冠状动脉多支血管病变支架置入与外科手术比较）中，完全的血管重建外科手术组为84%，而介入治疗组仅为70%。PCI术血管重建不完全的患者一年的新发心血管事件联合终点事件的绝对风险增加7%，并且需要额外血管重建（30.6% vs. 23.4%）。这种差异主要是随后需要旁路手术的机会增加5倍。

 

一个系列包括102例连续入选的经皮冠状动脉球囊成形术再发心绞痛患者的研究中，介入治疗一个月内出现的心绞痛最有可能是由于血管重建不完全。PCI 术后1个月到6个月出现的心绞痛最有可能是由于再狭窄。介入治疗6个月以上出现的心绞痛最有可能是由于疾病进展而非靶血管又出现病变。然而这一观点可能已经过时。随着药物涂层支架（DES）的广泛应用，再狭窄明显减少，只发生于很少的一部分患者，而支架内血栓形成不再局限于支架术后的最初几周内，甚至支架置入后数月均可发生。Ong等报告了SES和PES置入的患者亚急性（1.1%）和晚期（0.4%）支架内血栓的发生率。值得一提的是，所有发生晚期血栓形成的患者均为单独应用阿司匹林一种抗血小板药物治疗或者未进行抗血小板治疗的患者。所以目前对于DES置入的患者特别推荐双联口服抗血小板治疗（氯吡咯雷3～6个月，阿司匹林终生服用）。尽管由于DES的应用使再狭窄减少，但由于其它部位的疾病进展或者支架未能有效抑制内膜增生的情况依然存在，对于后一种情况采取何种治疗策略仍缺乏详尽的资料。在一个包括803例患者（1,376处病变）大的样本资料中，造影再狭窄率SES和PES分别为15.9%和17.4%。有意思的是，这些再狭窄病变只有60%与心绞痛症状相关或者有心肌缺血的客观证据，这些发现支持造影再狭窄与临床症状复发是不同的概念。而且，西罗莫司涂层支架再狭窄一般为局灶性，而紫杉醇支架再狭窄更多的是弥漫性或者闭塞性。这一发现会对临床产生影响，因为后者的再狭窄类型一般需要再次置入支架或者需要外科手术，而前者通常只需球囊扩张即可解决。

 

　　CABG后心绞痛症状复发

 

外科血管重建术后心绞痛症状持续或再发的主要原因为早期和晚期移植血管闭塞。早期移植血管闭塞主要为操作的并发症，发生率达到全部病例的15%，急性血栓形成和吻合口部位技术上的失败是常见原因。晚期移植血管失败通常与移植体退行性病变有关。通常见于静脉桥并认为经过一段时间将会不可避免地发生。在一个包括1,388例患者的系列研究中，静脉桥血管闭塞1年的发生率为19%，5年的发生率为25%。15年时，50%移植血管完全闭塞，剩下的50%超过一半存在严重的动脉粥样硬化。尽管动、静脉移植物发生急性移植血管闭塞的风险相似，但动脉移植物的临床预后相对较佳，这可能是与1年后随访，血管的通畅率高（约95%），晚期血管闭塞率较低（10～15年血管通畅率为80%～88%）有关。对一个多支血管病变行CABG的九个研究（3,283例患者）荟萃分析表明，16个月再发心绞痛的发生率为8.9%。16个月死亡、急性心肌梗死和中风的联合风险为10.8%，再次血管重建率为4.7%。

 

最近的PREVENT Ⅳ研究证实，1,829例患者行CABG后12～18个月冠脉造影随访，一支或多支静脉移植血管闭塞的发生率很高（45%），一支或多支移植血管（包括动脉和静脉）发生闭塞的发生率也很高（29%）。PREVENT Ⅳ是一个多中心随机对照的3期临床试验，即行CABG的患者其自身静脉移植血管在体外经edifoligide处理（edifoligide是合成的寡核苷酸转变为E2F的诱导剂），可以抑制内膜增生。PREVENT Ⅳ试验中，静脉移植血管闭塞的发生率较传统方法的对照组高。原因可能是与以往的研究比较，入选的患者年龄更大，病情更重，也有可能与应用压力介导的输送系统或者其它静脉移植血管的处理技术有关。

 

总体来说，一定时间后移植血管闭塞与支架闭塞二者并无差异，均使长期的血管造影通畅率下降，临床获益降低。

 

　　再发胸痛：一个诊断上的挑战

 

冠状动脉血管重建术后再发胸痛对患者和医生来说都是一件令人失望的事情。对再发胸痛的治疗第一步应该详尽地分析初始的治疗过程。对于上一年行CABG治疗而心绞痛症状持续存在的患者，应早期再次导管检查以确定吻合口部位病变存在情况或/和确定是否需要扩张自身血管以解决由于移植血管闭塞而引起的症状。极为重要的是，尽可能早地确定移植血管病变是否可行PCI以保持外科手术的获益。因为局部充盈异常和/或缺血区域的部分侧支充盈使负荷试验的结果常常模棱两可，尤其是在功能上已经足够但解剖上血管重建不完全的情况下更是如此。

 

对于上一年行PCI但复发症状与PCI前类似的患者，可以行影像负荷试验或者不行非侵入性的检查而考虑再次导管检查。缺血复发症状离初始治疗的时间越长，则表明疾病进展而非再狭窄的可能性越大。尽管双联抗血小板治疗并不能完全避免支架内血栓形成，但准确地收集是否坚持双联抗血小板治疗的患者的资料对确定患者支架内血栓形成非常必要。根据现在的ACC、AHA、心脏造影和介入治疗协会（SCAI）的指南，坚持双联抗血小板治疗至少应持续1个月（对BMS，若为出血高风险的患者，治疗可限定为两周），3个月（对SES），6个月（对 PES），对急性冠脉综合征的患者（无高的出血风险）可服用至12个月。尽管许多试验支持更长时间的双联抗血小板治疗，但现有的文献却并不完全支持，这需要进一步的研究以便明确这一问题。Lakovou等的研究显示：如果双联抗血小板治疗被不适当地中断，则支架内血栓形成的风险将增加数倍，糖尿病和/或肾功能不全的患者风险增加4～6倍，分叉病变的风险是非分叉病变的6倍。Duke心脏中心最近的研究表明，对于置入 DES（而非BMS）的患者，服用氯吡格雷时间超过某种支架要求服用的时间，则血栓的发生率显著降低。美国食品和药品管理局（FDA）关于这一问题的听证会在2006年11月举行。达成的共识是：尽管有证据表明DES晚期支架内血栓形成增多，但在适应证基础上应用SES 和PES是安全的，死亡率也不会增加。对于非注册适应证的应用，有些问题仍旧需要解决。在随机的研究结果出来之前，对于DES置入的患者长期双联抗血小板治疗应该个体化，即应该根据临床和造影显示的晚期支架内血栓形成和出血的风险的大小来决定。

 

考虑到冠状动脉血管重建术后功能检查的诊断价值，应该注意负荷影像检查对于判断再狭窄和移植血管闭塞的价值有限，这一点很重要。对于心外膜血管疾病，微血管功能异常和缺血时，微血管阻抗不适当的增加可能同时存在。而且，微血管功能异常本身在运动负荷试验时可出现与缺血一致的改变。尽管以前我们把微血管功能异常看作是缺血的功能性原因，但确实一些器质性因素，如微血栓、缺血、缺血－再灌注对微循环的损伤在急性冠脉综合征时均可发生，这是引起微血管功能异常的器质性因素。在冠状动脉造影时，对于PCI后复发心绞痛而没有狭窄病变的患者，测量血流储备分数和冠状动脉血流储备（分别代表心外膜和微血管对血流的限制）或冠脉内给予乙酰胆碱诱导血管痉挛对诊断微血管功能异常很有帮助。

 

ROSETTA研究者最近的研究表明，关于应用负荷试验的实践模式差异很大，对于冠状动脉血管重建术后何时以及如何行非侵入性的检查仍缺乏共识。而且，对于支架置入的患者，常规的功能检查和症状驱使的功能检查二者结果相似。

 

既然许多检测缺血的检查实际上是检测冠脉储备，因此考虑把冠脉造影作为诊断冠脉再狭窄的金标准也是合情合理的，尤其是造影发现中等程度的病变需要侵入性地评估血流储备分数作为补充时更是如此。选择哪些病例行血管造影也是需要认真考虑的，不仅仅根据患者的症状，也应根据最初治疗时的病变和临床特征决定。对于那些高风险的患者，如涉及到冠状动脉左主干、多支血管病变、近段病变、分叉病变、多个支架或者左心室功能不全以及血管重建不完全可能需要进一步干预的患者，则血管造影的条件可放宽。

侵入性心导管术                          

       血管造影                              金标准                    

非侵入性

CT                                                     伪像（如支架，钙化）

核磁共振                                              伪像（如支架，钙化）

再灌注检查（评估冠脉储备）

SPECT                                               需要放射性物质

PET                                                   费用高

心脏超声                                              与观察者的经验相关

 

不通过评估冠脉储备来探求再狭窄的非侵入性检查目前正在加紧研究。然而，由于观察支架时会产生伪像以及相对费用高，大规模的应用这些技术仍存在障碍。CT冠脉造影已用来评估冠脉支架是否通畅。有意思的是，若MRI/MRA能够评估冠脉解剖并同时评价心肌灌注储备，将成为一种有效的工具。造影剂心脏超声易行，且为非侵入性，无放射性，价格相对较低，能评价灌注，但是很大程度上依赖观察者的经验且标准较不统一。

 

　　正电子发射断层扫描（PET）被认为是评估再灌注和心肌功能的金标准。因为费用高昂，目前PET尚不能大规模应用，不可能在较长一段时间内广泛应用。

 

　　AHA/ACC慢性稳定型心绞痛治疗的临床指南推荐应用核素或者超声心动图负荷试验来评价既往再血管化治疗后临床状况发生变化的患者。此推荐为I类适应证（证据充分或达到广泛共识），但证据水平为C（主要根据专家共识）。尽管在非选择性患者运动心电图试验对预测心源性死亡有很大价值，但是应用运动心电图试验却不容乐观，因为治疗决策的选择不仅基于是否存在缺血，也需根据缺血的程度和范围，因此支持应用负荷影像学检查手段，诸如单光子发射计算机断层扫描（SPECT）或超声心动图。表3列出了较常应用的诊断再发心绞痛的方法。功能性检查的作用主要是鉴别心源性和非心源性胸痛。评价是否存在高危因素以便尽快进行早期再次血管成形术以及确定多支血管病变缺血心肌的面积，以便计划是否行再次血管重建。图1显示的是建议的流程图。当症状表明存在心绞痛，以及存在高危临床和造影特征，则再次血管造影应尽早进行，并且应该试着再次血管重建。如果再次血管重建已不可能或者不成功，则应给予最佳的药物治疗，并且考虑给予代替或非替代药物干预。另一方面，如果心绞痛症状模棱两可且非心源性疾病的可能性大，又无高危特征，此时应行心肌灌注负荷试验以鉴别心源性和非心源性疼痛，以及对心肌缺血患者进行危险分层。

 

 

图1再发心绞痛的临床处理

 

病史和体格检查以及对初始操作过程的复习

↓

评估是否存在下列一项或多项情况： （1）       典型的心绞痛症状 （2）       高危的临床症状 ●     静息，逐渐加重或者较轻微活动即发生症状（不稳定） ●     窦性心律失常（心动过速和心动过缓性心律失常） ●     充血性心力衰竭或严重的左室功能异常 ●     糖尿病和/或慢性肾脏疾病 ●     药物治疗反应差 （3）       高风险的造影特征 PCI后                               CABG后 ●     左主干病变                                 ●左主干病变 ●     长病变（>20mm）或>1个支架  ●全部静脉桥病变 ●     分叉病变                                   　●远端小血管病变 ●     左室功能异常                               ●左室功能异常

          （+）                                  （-）

↓                                     ↓

 需要再次介入治疗的可能性大

若可能，考虑再次血管造影 和再次血管重建

负荷试验 （运动或药物影像学试验）

 

←（+）

 

                                                 （-）

 缺血证据症状持续存在                           无缺血

 ↓                                    ↓

                                               

●     最佳药物治疗 ●     考虑替代性药物治疗 ●     考虑非药物干预（EECP、 SCS、TMR）

考虑非心源性胸痛

                                         ↓

根据相应诊断进行治疗

 

 

 

　　再发心绞痛的治疗

 

冠状动脉血管成形术后心绞痛的处理很大程度上依赖引起心绞痛的原因。当怀疑或存在再狭窄时，通常应该重复血管造影或者再次血管重建。

 

复发性心绞痛与慢性稳定型心绞痛相比病理生理机制不同，对于这一类型的心绞痛仍缺乏证据支持某一特异的干预措施。ACC/ AHA对于心绞痛患者的治疗指南并没有区分心绞痛类型间的差别。而且，目前尚无特别设计的随机对照试验来评估血管重建术后再发心绞痛这一亚组患者某一特异的干预措施的有效性。β阻滞剂、长效硝酸酯类以及钙通道阻断剂是治疗的主要药物。表4列出了最常用的抗心绞痛药物。

 

再发心绞痛的患者要获得症状的良好控制常常很困难。给予初始或最佳剂量的抗心绞痛药物治疗可使一部分患者症状消失。一些报道显示，对心绞痛可能由血管痉挛因素引起的患者额外给予钙通道阻断剂可以获益。

 

表4 常用的抗心绞痛药物 

抗血小板药物

  阿司匹林                            81~325mg/天

  氯吡格雷                            75mg/天

β阻滞剂                             

阿替洛尔                            25~200mg/天

  美托洛尔                            25~200mg/天

钙通道阻断剂

  氨氯地平                            5~10mg/天

  地尔硫卓                            60~480mg/天

  硝苯地平                            30~120mg/天

  维拉帕米                            80~480mg/天

硝酸酯类衍生物

  单硝酸/二硝酸异山梨醇酯             10~120mg/天

  硝酸甘油                            0.4~1.2µg/小时

                                      5~20mg/天

                                      1000~2000mg/天

  曲美他嗪                            20~70mg/天

 

 

HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类）对冠心病患者的益处已经明了。高剂量的他汀类药物也能延缓动脉粥样硬化的进展。值得一提的是，冠状动脉血管重建后的患者应用血管保护性治疗（如阿司匹林、他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂和β阻滞剂）的力度往往是不够的。正在进行的COURAGE试验将验证在PCI基础上“强化”药物治疗〔包括阿司匹林、氯吡格雷、辛伐他汀、美托洛尔、氨氯地平、赖诺普利（或氯沙坦）和硝酸甘油〕的效果。

 

几个更新的治疗心绞痛的药物目前正在加紧研究。曲美他嗪是一个3-酮酰乙酰基辅酶A抑制剂，可以优化心肌能量代谢（TRIMPOLⅡ研究）。在CARISA 研究中，Ranolazine可通过细胞内钠和钙电流的改变而起作用，从而提高了缺血阈值。另外一个抗缺血药物Nicorandil也观察到有益的结果，其作用通过调节钾（ATP）通道的开放而起作用（ IONA试验）。

 

同时也应考虑运动训练的有益作用。对于复发心绞痛的患者尽管没有进行特别检验，但与PCI相比，慢性稳定型心绞痛的患者运动训练可使无事件生存率和运动耐力改善。

 

由于对PCI后复发性心绞痛综合征尚缺乏广泛和标准的认识，观察性研究入选的患者可能范围广但标准不统一。无显著残余冠状动脉狭窄（冠脉造影）和反复心绞痛的患者有时候与严重冠状动脉疾病不适合行PCI的患者一起入选同一研究，前者通常被认为存在微血管功能异常（X综合征），其预后一般较好（表1），后组患者经常被认为存在难治性心绞痛（表1）。难治性心绞痛的定义是指患者过去行一次或多次再血管化治疗，但已不适合行进一步的介入治疗（根据冠状动脉的解剖结构），尽管已应用最佳的药物治疗但心绞痛症状持续频繁存在。这些患者的日常生活严重受限而且预后差。对于这些患者，缓解症状是当务之急，因为每日的活动大大受限。有些情况下为了治疗难治性心绞痛甚至应用止痛剂。已经提出的几个非药物治疗难治性心绞痛的方法，实践证明是相当有效的。

 

详细讨论难治性心绞痛的非药物治疗已经超出本综述的范围。在美国加强的体外反搏术（EECP）目前已用于缓解心绞痛。最近来自国际EECP患者注册研究（IEPR）的报告显示，患者心绞痛状况和生活质量均显著改善，并且维持至2年。然而，由于财力和患者偏好的原因，EECP的应用受到一定的限制。

 

最近欧洲的研究表明经皮脊索电刺激（SCS）由于能够减少心肌缺血从而减少心绞痛，改善心脏功能。方法是一个起搏器置入皮下组织，导线则连于脊索。对于心脏X 综合征的患者SCS也显示出其有效性。

 

外科经心肌激光血管重建术（TMR）用作难治性心绞痛的治疗手段。外科TMR在1年和5年均可显著改善患者心绞痛状况和生活质量，减少再次住院的风险。此获益需要与外科手术的潜在风险相权衡。然而，也有报告显示了行外科TMR的患者在生存率方面的获益增加（TMR的5年生存率为65%，而单纯药物治疗组为52%）。到目前为止，经皮心肌血管重建术没有显示出有效性，但一些新的研究正在进行中。

 

缺血心肌的血管再生是目前加紧研究的目标。通过缺血心肌部位新血管的形成增加氧供来恢复氧的供给和需求的平衡确实是非常吸引人的。体外给予血管生长因子、细胞移植或血管生长因子治疗正在向这一目标前进。到目前为止，相关研究太少，尽管尚不能得出明确的结论，但初步结果是令人鼓舞的。

 

　　重复介入技术上的挑战

 

重复介入治疗之前策略上的规划十分重要。对冠状动脉和旁路移植血管的解剖进行评估是最主要的。应该对既往的造影进行复习，因为这种简单的对比能够对最有可能的罪犯血管加以确定。如果通过形态学评估不能确定罪犯病变，以下两种方法可以采用。第一种方法是根据负荷影像的结果、血管造影的形态学特征、定量冠状动脉造影、血管内超声和/或血流储备分数来选择性地治疗功能上最重要的病变。另一种方法是达到解剖上的完全血管重建。

 

根据再狭窄是发生于单纯球囊扩张抑或是置入支架后，其治疗具有不同的含义。尽管如此，根据最新的研究结果，这两种情况均主张置入DES。再次只进行球囊扩张血管成形术、给予或者不给予旋切的BMS置入以及血管内放射治疗均显示结果欠佳。最近发表的SISR试验随机入选了384例支架内再狭窄行血管内放射治疗和西罗莫司涂层支架置入的患者。应用SES 和PES可使6个月靶病变再次血管重建的相对风险降低超过50%。不管什么时候，如果心绞痛复发是由于病变进展而非再狭窄，则应行PCI治疗。

 

再次CABG伴随着发病率和死亡率的显著上升，移植材料通常只能选择静脉移植血管或次选的动脉血管。

 

旁路移植血管闭塞后引起心绞痛复发的患者PCI治疗尤其困难，这是由于其自身的血管病变弥漫、年龄大、移植血管不同的病理生理特性，尤其是静脉移植血管（目前仍是最常用的移植血管）。由于移植血管的治疗困难以及并发症增加，所以只要有可能就应该试着治疗自体血管，并且考虑不但处理吻合口近段的病变也应处理吻合口远端的病变。当试图对静脉移植血管行PCI时，已有很多证据表明最好同时应用支架和远端保护装置，即使如此，心绞痛仍旧可能复发。应用DES对减少靶病变的再次血管重建是颇有希望的，但是应该记住，静脉移植血管PCI远期（>1年）事件主要是由于其它一些在初次操作时认为没有意义的病变（直径狭窄<50%）进展的结果。

 

　　结论

 

成功的冠状动脉血管重建术后心绞痛复发或持续存在影响相当数量的患者，伴随着发病率和死亡率的增加，其诊断和治疗均存在困难，尤其是行CABG和多支血管PCI治疗的患者。尽管诊断和治疗面临诸多困难，但随着最近药物治疗、经皮介入治疗器械以及心外科手术的进展，仍有许多空间去进行干预从而减少症状，改善预后。