新型药物洗脱支架 —— ENDEAVOR

阜外心血管病医院心内科 杨跃进 窦克非

　　近年来，药物洗脱支架的安全性问题受到了广泛的关注。研发安全有效的药物洗脱支架也成了迫在眉睫的问题。新型药物洗脱支架ENDEAVOR的临床试验初步证实了其安全性。

 　　众所周知，药物洗脱支架的三要素包括：支架平台及输送系统、支架涂层药物。ENDEAVOR支架在这三方面均有独特的设计。首先，ENDEAVOR支架采用了在临床中广泛应用的DRIVER支架平台。支架采用了钴合金，具有支撑力强于不锈钢、X线下可视性好、可以进行MRI检查等特性。在支架编织中采用0.0036in的细金属丝，使得支架置入后血管表面金属异物少同时受到创伤也小。由于支架侧孔面积小，可以达到血管高密度的覆盖、均匀的管壁支撑的要求，使药物更均匀地释放到组织中。支架的开环设计确保治疗侧支时能充分扩张。另外DRIVER支架的低外形尺寸（low profile）、生产过程中的安全技术应用（SECURE技术，DISCRETE技术）保证了支架良好的通过性和安全性。其次，ENDEAVOR支架涂层具有模拟磷脂基团的化学结构，由于红细胞外膜90％的磷脂含有磷酸胆碱亚基，因此该涂层具有生物相容性好、减少炎性反应、利于正常愈合、抑制血小板粘附、避免血栓发生的优点。最后，ENDEAVOR支架所携带的药物Zotarolimus同样来源于“limus”家族，属于抑制细胞有丝分裂的抗增殖药物。与Sirolimus不同的是由一个四唑环替代了羟基，因此具有更好的脂溶性。药物的洗脱过程在支架置入后14天即可以基本完成，但直至第28天仍可在组织中保持有效浓度发挥抗平滑肌细胞增殖的作用。所有上述ENDEAVOR的独特设计均为其安全性提供了可靠保障。临床前实验研究表明，ENDEAVOR置入后28天时支架被内皮细胞完全覆盖。

 　　为了在临床中进一步验证ENDEAVOR支架的安全性、有效性，迄今为止已经进行了大量的临床研究。在最早进行的ENDEAVOR I（FIM）研究中选择了100例单支病变病人作为研究对象。虽然12个月支架内晚期管腔丢失为0.61mm，支架内直径狭窄为22.4%，但是随访3年所有入选对象仅1例发生支架内血栓（远低于现有药物支架的数据），MACE率仅为6％。随后进行的ENDEAVOR Ⅱ研究中入选病例为1,197，并随机分配至ENDEAVOR组和DRIVER组。9个月随访结果显示：ENDEAVOR组的复合MACE、支架内再狭窄率、晚期管腔丢失均显著低于DRIVER组。但是其支架内晚期管腔丢失达0.62mm，显著高于CYPHER和TAXUS支架研究得出的数据。此次研究中还发现，2年时ENDEAVOR组和DRIVER组的死亡/Q波型心肌梗死的发生率大致相仿。为了进一步明确ENDEAVOR支架的疗效和安全性，又组织了ENDEAVORⅢ试验。研究中入选的病例按3：1的比例分别入ENDEAVOR组与CYPHER组。8个月后造影和IVUS随访结果提示：ENDEAVOR组支架内晚期管腔丢失显著高于CYPHER组（0.62mm vs. 0.15mm，P＜0.001），但是晚期支架贴壁不良显著低于CYPHER组（0.5% vs.5.9%，P=0.02）。从而证实了ENDEAVOR支架安全性与裸金属支架相同，而效果优于裸金属支架，安全性优于其他药物支架，不足的是晚期管腔丢失高于其他主流药物支架。为了更客观、深入地评价新型药物洗脱支架——ENDEAVOR的安全性及效果，目前仍有ENDEAVOR IV(与TAXUS比较，共1,548例)、E-FIVE（真实世界疗效及安全性评价，8,230例）、PROTECT（与CYPHER比较，8,800例）等研究尚未发表最终结果。

 　　总之，作为新一代药物支架——ENDEAVOR已经通过多项大规模临床试验验证了其卓越的安全性。在超过1,300例患者、大于2年的随访中血栓的总发生率在1％左右，同时血管内超声很少发现晚期获得的支架贴壁不良，死亡和心梗的发生率也较低。在优先考虑安全性的情况下，ENDEAVOR支架无疑已经成为了目前药物洗脱支架选择过程中的有价值的补充。