冠心病“十一五”课题简介

北京大学第一医院心脏中心    霍勇

　　冠心病是严重危胁人类健康和生命的重大疾病，其防治是目前世界各国共同面临的重大的公共卫生问题。我国自“七五”攻关开始，将心血管疾病的防治工作列为重要的研究项目，陆续进行了冠心病危险因素的调查、急性心肌梗死溶栓治疗方法的研究与推广、冠心病介入治疗的推广等研究，在冠心病的防治方面取得了初步的成果。然而，在社会经济快速发展的新的历史条件下，我国冠心病的整体防治工作还远远不能满足社会需求，主要表现在：①冠心病发病率、死亡率保持持续攀升趋势。据预测，1998～2008年间我国男性冠心病发病率将增加26.1%，女性冠心病发病率将增加19%；②预防力度不够，冠心病主要危险因素发病率逐年上升，且存在着知晓率低、治疗率低、控制率低的“三低”状况；③缺乏规范化的诊断、治疗方案，冠心病误诊率及漏诊率高，“治疗不够”及“治疗过度”现象相当普遍。

　　作为一种慢性病、常见病，冠心病的防治工作将是一项巨大的系统工程。从冠心病发病过程来看，管腔的狭窄、动脉粥样斑块的形成、进展到斑块的破裂，是一个有内在联系的、连续的过程。要从根本上降低冠心病发病率、死亡率，就要紧紧围绕冠心病发病的各个环节，制定一系列的预防与干预策略，并在人群水平上进行推广应用，并不断地进行评估和完善。

　　根据我国的国情及基础条件，为解决冠心病防治过程中的一些关键技术问题，国家科技部在“十一五”期间批准由卫生部作为项目组织单位，由笔者主持实施【“十一五”国家科技支撑计划——心脑肺血管疾病防治研究项目“冠心病早期诊断和综合治疗技术体系的研究”】项目。该研究分为13个子课题，将在已有研究的基础上，与全国90多家协作单位合作，进一步整合社区、基层医院及三级甲等医院的资源，通过大规模的流行病学研究、多中心临床试验，构建适合国情的冠心病综合防治技术体系。

　　①建设以社区为基础的冠心病早期防治基地：国际上大量的研究已经证实，一些无创性的、反映血管壁的情况及血管功能的指标，如颈动脉内中膜厚度（intimal medial thickness, IMT）、踝臂指数（ankle-brachial index, ABI）及脉搏波速度（pulse wave velocity，PWV）等可以检出动脉粥样硬化临床前期病变（pre-clinical atherosclerosis, PCA），可以在临床及流行病学研究中作为冠心病的替代终点。然而我国目前还缺乏对这方面的系统研究，尚未确定PCA的检出指标及其参考标准，更是缺乏以PCA为终点的研究评估我国冠心病的相关危险因素及干预手段。为此，课题组设立了3个相关子课题，分别是（1）北京大学第一医院赵锋副教授牵头实施的“PCA队列构建研究”；（2）北京大学公共卫生学院武阳丰教授牵头实施的“PCA队列的复查研究”；（3）北京大学第一医院李建平副教授牵头实施的“PCA的干预研究”。通过构建我国中老年人群的PCA队列，观察IMT、ABI及PWV等指标在我国中老年人群中的进展速度及影响因素；探索中老年人群IMT等指标5年的进展与新发心血管事件的关系；评价治疗性生活方式及阿托伐他汀干预对PCA进展的影响。

　　②规范冠心病早期诊断流程，建立冠心病早期诊断体系：如何对已有的各种检查方法进行系统评估并加以整合，合理规范地应用于临床，是目前我国冠心病早期诊断方面亟待解决的问题。为此，课题组设立了3个相关子课题，分别是（1）沈阳军区总医院韩雅玲教授牵头实施的“冠心病早期诊断方法的回顾性研究”；（2）北京阜外心血管病医院杨跃进教授牵头实施的“标准化临床指标对冠心病诊断价值的前瞻性研究”；（3）复旦大学中山医院葛均波教授牵头实施的“64排螺旋CT冠脉成像对冠状动脉病变诊断准确性的研究”。通过分析现阶段各级医院在冠心病早期诊断方面的现状，建立规范化的冠心病诊断流程及临床诊断路径，以期达到降低冠心病的误诊率、漏诊率及节约医疗资源的目的。

　　③优化冠心病的治疗：就我国目前介入治疗、外科搭桥手术发展不平衡的状态而言，如何在药物、介入治疗、外科搭桥手术这三者中，为不同病变的患者选择经济有效的治疗手段，仍有待于系统评价。为此，课题组委派北京安贞医院吕树铮教授牵头实施子课题“不同冠状动脉病变治疗方案的疗效及卫生经济学研究”，以评价药物治疗与介入治疗对冠状动脉临界病变的疗效及卫生经济学效应的影响；评价药物治疗、介入治疗及手术治疗对“三支血管病变疗效的影响及卫生经济学效应的影响”。

　　④优化冠心病的二级预防：针对二级预防中的一些重点环节，课题组设立5个子课题，分别是（1）北京大学第一医院洪涛教授牵头实施的“冠心病二级预防现况调查、规范化推广及研究队列构建研究”；（2）山东大学齐鲁医院张运教授牵头实施的“冠心病患者再发心脏事件的危险分层研究”；（3）北京大学第三医院高炜教授牵头实施的“心肌梗死的现代康复治疗研究”；（4）中南大学湘雅二院赵水平教授牵头实施的“急性冠脉综合征患者强化降脂干预研究”；（5）北京大学第一医院丁文惠教授牵头实施的“冠心病患者合并糖耐量异常的干预研究”。通过构建冠心病二级预防大样本数据库，掌握我国冠心病二级预防现状，有针对性地进行二级预防的推广应用；筛选影像学、生化指标等用于冠心病二级预防的危险分层评估；评价强化降脂干预、糖耐量异常干预、运动康复治疗等几种冠心病二级预防措施的效果，为完善我国的冠心病二级预防指南提供科学依据。

　　⑤建立冠心病综合防治技术体系：由笔者组织实施,通过建立完善的人群及患者的注册管理制度，构建覆盖国内主要区域的“三级医院——社区”的冠心病综合防治平台及区域性合作网络。

　　本课题的一大亮点是建立了基于互联网的网络数据库平台，包括：（1）中国心脑血管疾病专业网（http://www.ccvd.net）提供的eCRF系统，主要用于：①数据的录入、管理及实时监控，②中心随机指定患者的分组及派发药物；（2）北医远程医疗中心提供的远程视频会议系统，其可以实现：①网络会议，②远程会诊，③文件传输。

　　同时为保证课题的质量和进度，特委托北大医院药理基地、上海市高血压研究所和北京怡和智策咨询有限公司负责试验的监查和稽查工作。基于“十一五”冠心病研究多课题、多中心的特点，CRO公司依据GCP的有关规定：（1）为各子课题分别制定了相应的SOP；（2）为了配合eCRF的网上监查工作，特制定了eCRF网上监查的SOP；（3）为保证试验的监查质量，特制定了内部监查员的SOP。

　　目前本课题已经完成前期准备工作，各子课题陆续开始正式入选患者，预计2008年上半年完成全部患者入选。“十一五”冠心病课题采用回顾性研究、队列研究及随机对照研究等多种设计模式，其研究结果不仅整合了前人的资源，而且又融入循证医学的依据，将为我国冠心病的综合防治（1）构建强大的数字化信息平台；（2）建立和完善以社区为基础的冠心病早期防治研究基地；（3）建立和完善由不同级别医院组成的，覆盖国内主要区域的冠心病综合防治平台和区域性合作网络。根据本课题的主要研究成果，将构建我国冠心病综合防治技术体系，据此将为完善我国的冠心病二级预防指南提供科学依据，并最终使患者受益。