易化PCI是否需要完全否定？

解放军总医院心血管病中心    王禹   张国明

　　急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）最重要的治疗是迅速有效的恢复血供，可以认为“时间延迟等于丧失心肌”，所以，我们的治疗目标是尽快进行再灌注。但受诸多因素的影响，部分患者不能在发病后短时间内进行及时有效的PCI手术，于是我们提出了易化PCI的策略，即在计划实施介入治疗的患者，在接诊至实施PCI期间进行溶栓和/或GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂治疗，既可提供早期的及时灌注又能完成后期的有效灌注。

　　易化PCI治疗策略逻辑推理是否正确，目前临床试验结论不一，试验发现易化PCI同溶栓相比有着更好的长期预后；但同直接PCI相比，不管是全量还是半量溶栓剂目前资料均显示其疗效不占优势，部分试验发现易化PCI效果不如直接PCI，甚至可能有害。最近在2007年TCT会议上，美国Stephen Ellis博士公布了FINESSE试验的结果，认为除了极个别延长就诊时间的患者外，大部分易化PCI患者不能从溶栓治疗中最终受益，并且出血风险增加。是否至此就可以完全否定易化PCI呢？我们认为基于现在医疗技术的发展，特别是国内医院急诊介入治疗的现状，目前尚不宜完全否定易化PCI这一治疗策略。为此我们结合易化PCI的临床试验和我院治疗情况对此做一综述。

　　通过PTCA与溶栓试验对比，人们认识到开通血管中时间的重要性，认为迅速溶栓和进一步PTCA的易化PCI可能会产生协同作用，从而使患者受益，所以在80年代末和90年代初出现了很多验证易化PCI的试验。TAMI试验包含了197例AMI病人，接受t-PA溶栓后被随机分至即刻PTCA组和延迟PTCA组，除了即刻PTCA比例显著高于延迟PTCA(16% vs. 5%，P=0.01)外，两组没有显著区别，试验显示t-PA溶栓后增加了血管开通，但溶栓后急诊PTCA仅能使患者轻微获益甚至没有获益。GUSTO-4 Pilot(SPEED)亚组对照分析了323例使用阿昔单抗和t-PA或阿昔单抗和安慰剂而后进行PCI与162例单纯药物治疗而未进行PCI的患者，结果显示易化PCI较单纯溶栓安全有效，两组出血率没有区别，研究者将成功归因于阿昔单抗和支架的使用、适当抗凝、术者技术水平的提高。另来自捷克的PRAGUE试验对300例患者进行研究，发现易化PCI组可显著降低死亡、再次心梗、中风等原发终点事件，可将其从单纯溶栓的23%降到15%（P＜0.02）。上述试验表明易化PCI较单纯溶栓有着更好的临床预后，但上述作用是源于易化PCI策略还是单纯PCI本身，结论不得而知。鉴于及时的直接PCI较溶栓能显著改善血流，降低主要心血管病事件的发生，所以后来研究重点转到易化PCI同直接PCI的比较上面。

　　上述捷克的PRAGUE试验同时发现单纯PCI组有着更低的临床终点事件发生率（8%，P＜0.02）。更重要的是易化PCI组同单纯溶栓组和直接PCI组相比，有更多的致死性出血并发症发生（7.2% vs. 0 vs. 0; P＜0.01）。1999年的PACT试验支持减量溶栓易化PCI，这是为数不多支持易化PCI结果的试验，它证实了减量溶栓剂可减轻先前试验中的副作用同时保留血管开通的益处。PACT随机研究了606例患者，弹丸注射50mg rt-PA或安慰剂，而后行急诊PCI。同先前试验一样溶栓患者有更好的初始冠脉血流，两组术后TIMI 3级获得率相似。虽说全部结果显示两组左室功能相同，可亚组分析显示术前TIMI 3级者较仅术后TIMI 3级者左室功能有所改善。研究者们认为这种小剂量、短期作用溶栓疗法可改善再血管化治疗从而改善左室功能。

　　新近的ADVANCE MI试验计划在30个中心入选5,640例患者，但因入选太慢而提前中止。即便在已经研究的148例患者中，易化PCI组中死亡、新发或加重心衰等原发终点同出血事件一样增多。ASSENT-4试验将患者随机分为全量TNK易化PCI组和直接PCI组，观察90天后死亡、心源性休克、充血性心衰原发终点。这个试验随机研究了1,667例患者，显示TNK易化PCI组再发心梗、中风、死亡、心衰、休克发生率明显高于直接PCI组。今年刚刚公布的FINESSE试验结果同样得出易化PCI并不能使多数患者受益，并且有出血风险增加的结论。从而使得人们对易化PCI的使用更加充满忧虑，甚至有人提出要完全否定易化PCI的说法。

　　我们总结了我中心2001年1月至2007年1月易化PCI同直接PCI比较的相关资料，我院使用全量尿激酶或rt-PA进行溶栓，而后进行PCI。易化PCI组（112例）同直接PCI组（109例）相比，除年龄偏小外(61.33±11.36岁 vs. 65.33±12.48岁，P=0.002)，其他基础临床资料无明显差异，但易化PCI组术前造影罪犯血管TIMI分级(1.04±0.61 vs .0.78±0.39,P=0.012)和MBG分级(0.81±0.23 vs. 0.42±0.33,P=0.032)均显著高于直接PCI组。术后即刻造影显示两组血流分级、无/慢血流发生无明显差异，但远端栓塞(0 vs. 4.67%, P=0.023)均发生于直接PCI组。另出院前心脏超声射血分数、舒张末内径及住院及随访期间主要心血管病事件两组无明显差异。同时严重出血并发症(5.55% vs. 4.67%, P=0.345)易化PCI组较直接PCI组稍增多，但无显著性差异。

　　在评价易化PCI与直接PCI时，目前多项试验具有同一结论：易化PCI可改善术前TIMI 3级获得率，也会带来更高的出血风险，但对临床预后的影响各个试验结论不一。较大的临床试验虽然没有发现易化PCI可改善临床预后，但发现了它的其他益处，很多试验支持虽然经过转运和协调的时间延误，易化PCI还是得到了同直接PCI相似的临床效果。这就让我们回到了提出易化PCI治疗策略的初衷，即在无法进行即刻直接PCI的时候，利用溶栓及时灌注挽救心肌，从而延长心肌损伤时间，这在我国目前医疗现状中显得更有意义。但鉴于目前ASSENT-4、FINESSE等大规模临床试验结论，我们认为不能就此完全否定或简单推理易化PCI疗效，而需要进一步研究试验结果，分析疗效欠佳的原因，必要时进行更加细致和针对性的临床研究，早日摸索出STEMI最佳的再灌注治疗策略。