何以摆脱对比剂之毒性困扰?

解放军总医院     陈韵岱
 

　　使用对比剂是介入手术必不可少的一个部分,预防对比剂肾病(CIN)是每一位介入医生都应该时刻重视的问题,未雨绸缪、防患未然是最好的方法。希望在不久的将来,对比剂这把“双刃剑”能更好地为我们使用,而不再因其毒性让我们烦忧。

　　Highlights

　　　★ CIN已成为心脏介入领域中,继“再狭窄”及“血栓”之后的第三大难题;

　　　★ 接受造影后,几乎所有患者都可能出现轻微而短暂的肾功能受损;

　　　★ 80%CIN发生于对比剂应用后24小时内,20%发生于48~72小时,一般7~10天　　　　恢复正常;

　　　★ CIN是急性肾衰的第三位病因,12%的急性肾衰病例由CIN导致;

    　　★ 应用对比剂后,肾功能衰竭发生危险为3%;

    　　★ 与未发生CIN者相比,CIN患者死亡率增加6倍以上;

    　　★ 解决CIN,防患未然的预防手段是最好方法。

　　CIN定义

　　急性肾功能恶化,患者短期内应用过对比剂,同时排除其他病因(如胆固醇栓子、局部缺血、其他肾毒素等),生化检查血清肌酐急性升高≥0.5 mg/dl或≥25%。

　　CIN危害

　　所有含碘对比剂均可产生肾毒性,通过直接细胞毒性作用,导致肾髓质缺血。CIN发生将延长住院时间,并增加主要不良心脏事件发生率、住院频率、院内死亡率、致残率,以及终末期肾病风险。

　　CIN预防识别高危患者

　　高危患者包括:肾小球滤过率(GFR)<60 ml/(min·1.73m2)的慢性肾脏病(CKD)患者,以及急性肾病患者。

　　极高危患者包括:较严重的肾功能损害[GFR<40 ml/(min·1.73 m2)]、合并糖尿病和CKD[GFR<60ml/(min·1.73 m2)]、对比剂用量>140 ml,合并中重度心衰,以及肺水肿病史的患者。

　　其他危险因素包括:年龄>75岁、应用肾毒性药物、7天内重复接受对比剂、充血性心力衰竭、低蛋白血症,以及贫血和对比剂用量较多。

　　减少对比剂用量

　　CIN发生率与对比剂用量显著相关,推荐最大造影剂用量为5 ml×体重(kg)/基础血清肌酐(mg/dl)。

　　对于GFR<60 ml/(min·1.73 m2)的患者,造影剂的用量应小于100 ml。临床工作中有时为明确诊断及治疗,需要再次使用造影剂,而反复造影是造影剂肾病的危险因素。72小时应用造影剂是CIN风险的独立预测因子。造影剂对肾功能的影响至少持续10天,基础肾功能水平决定肌酐升高程度。

　　如果条件允许,建议两次造影间隔时间最好为2周,因为这个时间可以使肾功能得以修复。此外,建议再次造影前检测肾功能。

　　水化治疗

　　水化治疗是目前唯一公认的最有效预防CIN措施,其中,等渗盐静脉补液是最有效手段。水化治疗可减少对比剂在肾脏存留时间,降低对比剂在小管内的浓度,从而减少对比剂对肾小管的毒性。并可促使肾脏内血管扩张,增加造影剂排泄。

　　应用肾毒性较小对比剂

　　应选择肾毒性较小的低渗对比剂或等渗对比剂。回顾以往研究,目前缺乏强有力证明证实任何一个药物可降低CIN风险,而且没有任何一种药物经过权威机构验证。

　　来源：中国医学论坛报