正确认识国外临床试验，加强本土临床试验的国际话语权

　　——CISC主席吕树铮教授专访

　　编者按：他是一位在事业上孜孜不倦的著名学者，他手下曾经救活过无数为“心病”所困之人，他是最早在国内引入冠心病的介入治疗的四位先驱者之一。但他对自己的评价一直非常简单——“我喜欢做一名医生，被病人需要是我毕生的幸福和快乐”。CISC2008大会召开前夕，《医心评论®》对大会主席吕树铮教授进行了专访。

　　医心：吕教授，您好！CISC是中国冠心病介入治疗的高峰论坛，一直秉承着“精英相聚、高处相逢”的组织理念。想请教吕教授，当初您举办沙龙的宗旨是什么？

　　吕树铮教授：1977年瑞士的Gruentzig医生进行了首例经皮冠状动脉成形术，从而开创了“冠心病介入治疗”的先河。国内是在1984年由第四军医大学西京医院等邀请国外专家进行了“经皮冠状动脉球囊扩张术”的手术演示，直到80年代末，我国才能独立开展这项手术，当时只有4、5家医院进行这方面的工作。1993年冠脉支架上市，冠心病介入手术的安全性大大提高，该项手术才在中国相对比较广泛地开展起来。到2003年，中国大约有400余家医院、500余名医生从事这项工作。

　　随着中国冠心病人数的增多，介入量亟待扩大，医生的整体水平亟待提高，单纯依靠指南不能完全掌握手术技巧，很多技术层面的操作需要大家一起去交流经验、切磋技术，才能减少并发症，提高手术成功率，所以很多人向我建议，我们应该组织一个在纯技术层面进行交流、切磋的平台，这就是举办沙龙的宗旨。

　　医心：CISC是第一个采用“问题表决器”作为讲者与听众互动工具的国内会议， CISC组委会当时为什么会有这样一个新颖的想法？

　　吕树铮教授：以往的各种会议都是专家在台上讲，参会人员在听。但是，沙龙采取的是会员制，即个人作为第一术者年PCI>50例者方有资格申请成为沙龙会员，其原因就是要大家在一定的平台上进行交流。我们需要了解什么样的问题是大家关心的，什么样的问题大家还存在着不同的见解和争议，采用“问题表决器”的方式，可提高大家的主动参与精神。

　　参加第一届沙龙的有400多人，虽然不可能每个人都在会议中有发言，但是，我们需要了解每一个人对问题的关注度，这样做也是为了树立一个会员人人平等的理念。

　　医心：在过去的两年中，一些新的大型临床试验的结果问世使得冠心病的研究取得了诸多进展。您能否对医生比较关心的COURAGE试验、BASKET-LATE试验的研究结果进行一些总结性的解读？

　　吕树铮教授：去年公布了很多有关介入治疗和药物治疗比较的试验研究，结果显示：介入开通血管和药物治疗在远期死亡率方面没有太大的差异。我们知道，随机临床试验要求入组病人对等，而这些试验的共同问题在于：既要保证对等，又要遵守伦理道德，因此，研究者在造影结束后，对病情比较重的病人已进行了血运重建。以一个“左主干合并多支血管病变”的患者为例，采用药物保守治疗的话病人肯定有生命危险，所以一般多中心的临床随机试验不会入选这样的病例。  

　　2007年3月ACC会议上公布的COURAGE试验的研究结果在心血管学术界引起了极大的反响,“PCI滥用”的言论一度盛传，更有甚者认为对于稳定型心绞痛患者，只有当药物治疗无效时，再考虑行PCI。但是如果我们错误的认为CABG或PCI治疗的效果与药物治疗相同，对于左主干合并多支血管病变采用单纯药物治疗就会害了病人。

　　2006年欧洲心脏调查中发现，真正符合介入治疗指南和多中心临床试验的病例仅占整个欧洲实际注册调查病例总数的36%，也就是说，获得真正受益且能延长生命的都是以往临床试验所排除的指标，从这一点上讲，我们不能完全受到这些试验的干扰。这也提示我们在阅读一篇文章时，要看它的前提、课题设计方案、入选和排除标准。仅从一句话或者一个结论着眼就会存在着很大的误差。

　　从BASKET-LATE试验中，我们得到这样一个结果：药物洗脱支架会增加远期支架内血栓发生率。这就提示我们双重抗血小板药物长期治疗的必要性，因为药物洗脱支架毕竟是一个新生事物，到现在也不过4、5年的时间，长期随访发现：DES明显降低了支架内再狭窄发生，但是容易产生内膜增生不良、晚期血栓，甚至有5‰左右的病人发生炎性反应造成支架贴壁不良及支架外血管瘤形成，造成晚期血栓，对这类病人，双重抗血小板治疗时间应该延长。下一个问题就是如何减少涂层、金属物或者药物对血管内膜的过敏反应？如何发现置入支架病人的贴壁不良问题是我们今后一段时间的工作。毕竟这种情况发生率很少，要求所有病人回医院重新做冠脉造影，有创检测手段会给病人造成不必要的痛苦，而目前无创检查还难以发现这些问题，这也是我们的一个研究课题。

　　同时，新型药物支架的研发也有望解决目前存在的问题。新一代的药物支架的研究进展十分迅速，主要是针对支架平台、涂层材料、释放药物等方面进行改进。

　　所以，正确解读临床试验是十分重要的，以往也有试验阐明血运重建与药物治疗的远期死亡率方面没有太大的差异，但血运重建可以显著改善病人的生活质量。在随访过程中发现，COURAGE试验中，入组时病情较轻的药物治疗组有1/3的病人进行了再次血运重建，这是一个很高的比例，可能减少对最终死亡率的影响，我们需要把影响结果的因素告诉大家。

　　医心：CTO病变手术难度高，手术中医生和病人所接受的放射线量大，操作时间长。您的专业特长是无保护左主干和CTO病变，请您谈谈CTO病变手术时如何恰当的选择结束手术的时机以确保医生和病人的安全？

　　吕树铮教授：CTO病变是冠脉介入中最后一道难关。如果可以攻克这道难关，不但可以缓解患者的恐惧心理压力，也可以免除开胸手术的损伤。在中国目前的情况下，介入治疗的总死亡率低于外科搭桥治疗。不管闭塞远端血管是否存活，开通闭塞血管可以改善心功能，加强侧支循环，减少患者恶性室性心律失常和猝死的发生。

　　结束手术的时机是进行CTO介入治疗的医生需要认真探讨的问题。因为CTO病变操作时间过长，对医生和病人的损害都比较大，且病人长时间接受大剂量的造影剂和放射线，如果血管开通却造成病人的肾功能损害和放射性损伤，那就得不偿失了。

　　医心：我国心血管学术界与国际医学界相比，主要存在哪方面的差异？您在这方面有什么样的看法？

　　吕树铮教授：以前我们给国外的印象是一个发展中国家，冠心病介入治疗发展比较落后。随着近10年的发展，中国介入治疗的例数在亚太地区仅次于日本排第二名，有可能在这两三年内超过日本，这种现状已经引起国际学术界的密切注意。

　　现在中国在学术方面的主要问题是：相对缺乏我们自己多中心大规模的临床试验在国际上的话语权。这就需要我们国家、公司投资组织收集有我们中国人特色的资料，这样以后在国际学术界上才能有更高的地位。目前在亚太地区，所有的介入会议都离不开中国。从与会人数到发表评论的质量相比以前都有明显的提高，这与国际社会认识到中国的发展是分不开的。