[ACC热点话题]普通肝素廉颇老矣？——评肝素与比伐卢定在ISAR-REACT3研究中对比疗效

　　直接凝血酶抑制剂——比伐卢定作为肝素替代物其疗效已在几个临床试验中得到证实，如REPLACE-2研究等。但是这些研究中PCI术前并不常规应用氯吡格雷预处理，因此在此方面比伐卢定和普通肝素对比研究尚缺乏。

     在今天的ACC2008 i2 summit专题会议上，公布了ISAR-REACT3研究结果。该研究对比分析肌钙蛋白阴性患者PCI术前应用氯吡格雷后，应用比伐卢定和普通肝素作为辅助抗凝药物的疗效。

     ISAR-REACT3研究为随机双盲前瞻性研究。入选患者4570名，平均年龄67岁，女性占24%，其生化标记物均为阴性。入选患者随机分为普通肝素组2281例（普通肝素140U/kg快速注射，随后术中输入安慰剂）和比伐卢定组2289例（比伐卢定0.75mg/kg快速注射，然后术中1.75mg/kg/h输注）。两组患者基线临床特征相似：28%患者为糖尿病；82%患者有稳定型心绞痛，其余为不稳定型心绞痛患者；平均射血分数58%；80%患者为多支病变；83%患者接受药物洗脱支架治疗。    

   入选患者术前至少2小时应用600mg氯吡格雷以及阿司匹林（≥325mg）。患者PCI术后服用阿司匹林（80-325mg）、氯吡格雷（术后3天内75-150mg/d，单纯球囊成形术和植入金属裸支架患者75mg/d持续至少1月，植入药物洗脱支架患者至少应用6月）。

　　 ISAR-REACT3研究主要终点是复合事件发生率，其包括30天内死亡、心肌梗死、紧急再次血运重建及院内主要出血事件。次要终点为死亡、心肌梗死、再次血运重建发生率。

　　该研究术后随访期限为30天。研究结果显示两组主要终点事件（包括：死亡、心肌梗死、紧急再次靶血管血运重建、院内主要出血事件）复合发生率近似。比伐卢定组和普通肝素组在30天随访期死亡、心肌梗死、紧急再次靶血管血运重建发生率分别为0.1% 比0.2% (p = 0.7)，5.8% 比 4.8% (p = 0.24)，0.8% 比 0.7% (p = 0.75)。次要终点事件发生率两组近似（比伐卢定组5.9%比普通肝素组5.0%，95%CI：0.91-1.49，p=0.23）。比伐卢定组主要出血事件发生率较普通肝素组降低33%（3.1%比4.8%，p=0.008），小出血事件发生率也明显降低（p=0.0001）。两组输血和血小板减少症的发生率近似。

　　ISAR-REACT3研究解读：该研究主要目的是确定对于肌钙蛋白阴性的稳定或不稳定型心绞痛患者经过600mg氯吡格雷预处理后，行PCI治疗时最佳辅助抗凝方案。ISAR-REACT3研究显示比伐卢定虽然在减少出血事件方面优于普通肝素，但是在术后死亡、心肌梗死和再次血运重建方面并没有优势。研究中普通肝素组出血事件发生率高原因：此研究中肝素剂量超过常规达到140U/kg；研究中ACT不是常规监测项目。因此研究者认为无法确定这些因素对主要终点事件，特别是出血事件发生率的影响，比伐卢定在此人群中能否取代普通肝素还需持谨慎态度。