[ACC热点话题]与氯吡格雷的对抗——Prasugrel的强大作用

周玉杰 葛海龙

本届ACC大会上，公布的TRITON - TIMI 38 Stent Analysis研究发现，在接受PCI支架治疗的ACS中，无论支架类型和支架内血栓的定义和出现时间如何，prasugrel能导致降低支架内血栓事件的发生率。
 

      背景:与氯吡格雷相比，Prasugrel是作用更强、起效更快的噻吩吡啶类抗血小板药。The TRITON - TIMI 38对比了氯吡格雷和Prasugrel在计划接受PCI治疗的中高危的ACS患者中的作用结果，prasugrel能更强地抑制血小板，从而减少缺血事件发生，但能增加主要出血事件，尤其对于年龄≥75岁、体重≥60公斤，吸烟史、短暂脑缺血病史的患者，Prasugrel组支架内血栓事件发生率减少52%。尤其支架内血栓事件显著减少。

设计：研究入选13，608例对象，术者自行决定冠脉介入器械，支架内血栓事件由单盲临床事件委员会按ARC标准收集。采用log-rank和Kaplan-Meier评估，支架内血栓事件用landmark分析。结果和结论：13，608例患者入选。12,844例患者至少接受1枚支架治疗，6,461例使用BMS，5,743例使用DES。发生支架内血栓患者的全因死亡率为26%。不考虑血栓发生时间，Prasugrel组血栓事件减少50% (早期1.56 vs 0.64%, HR 0.41, P<0.001; 晚期 0.82 vs 0.49%, HR 0.60, P=0.035),支架类型(BMS 2.4 vs 1.3%, HR 0.52, p=0.0009; DES 2.3 vs 0.8%, HR 0.36, p<0.0001),血栓类型(明确血栓 2 vs 0.9%, HR 0.42, p<0.0001; 明确/可能的血栓 2.3 vs 1.1%, HR 0.48, p<0.0001; 明确/可能性较大的/有可能的血栓2.7 vs 1.5%, HR 0.56, p<0.0001)。另外,不同临床和造影因素，如糖尿病、年龄、性别、支架长度、支架大小、支架数量等亚组内的支架血栓发生率差别也很大。因此对于接受PCI治疗，置入支架的ACS患者，prasugrel降低了支架内血栓的发生率，无论早期还是晚期以及支架类型和血栓定义如何。The TRITON - TIMI 38 tria显示了在计划接受PCI治疗的中高危的ACS患者中，prasugrel能更强地抑制血小板，从而减少缺血事件发生，尤其支架内血栓事件显著减少。因此对有支架内血栓高危因素的患者，可积极考虑prasugrel治疗。但也要权衡prasugrel同时可能导致的出血高风险。研究者Dr. Stephen评述了某些支架内血栓的高危患者，造影和临床具有血栓风险因素，提示应使用强大的抗血小板药。但治疗过程中，出血事件的发生值得人们深思。