[ACC热点评述]周玉杰教授谈Culotte技术

        随着Nordic bifurcation Ⅱ研究和Nordic Bifurcation Stent Technique研究结果的相继公布，人们对于Culotte技术又有了新的认识。Culotte技术其实并不是一项新的处理冠脉分叉病变的介入技术，早在十余年前Chevalier等人就己开始应用该技术处理冠脉分叉病变，但在当时Culotte技术存在两个不足之处：一是在裸金属支架时代，应用该技术PCI术后的靶病变血运重建率（TLR）较高；二是由于以前的冠脉支架外径较大，在通过主支支架网眼送入边支支架时，操作会变得很困难，这也常常影响到了应用该技术处理病变的成功率。正是由于上述原因的存在，Culotte技术虽已问世多年，但一直未成为处理冠脉分叉病变的“主流”术式。

        药物洗脱支架的问世在明显减少支架再狭窄发生的同时，也极大地降低了Culotte技术术后TLR的发生率。与此同时，随着支架设计和制作工艺的改进，新型支架的外径有明显减小而且支架的网眼面积也有所增加，现在应用Culotte技术时，术者可以很容易地完成置入边支支架的操作。因此，目前Culotte技术的临床效果和操作成功率较前均有了明显的提高。

        在2007年TCT会议上, Nordic bifurcation Ⅱ研究评价了药物支架时代Culotte技术处理冠脉分叉病变方面的临床效果。该研究共入选了424例冠脉分叉病变患者，其中部分患者选用了Culotte技术（n=209），另一部分患者选择了Crush技术（n=215），结果Culotte技术和Crush技术均达到了97%以上的操作成功率，虽然Crush组患者完成最终球囊对吻扩张的成功率要略高于Culotte组患者（91.6% vs. 84.3%），但在术后的主要不良心脏事件及支架血栓方面，两组患者间无明显差异（4.3% vs. 3.7%,P=0.8）。Nordic bifurcationⅡ研究结果说明在DES时代,应用Culotte技术处理冠脉分叉病变的近中期临床效果并不亚于目前常用的Crush技术。

       随后在本届ACC会议上公布的Nordic Bifurcation Stent Technique研究则进一步对比了Culotte技术与Crush技术PCI术后8个月时冠脉造影随访的结果，最终分别有164例接受Culotte技术处理的分叉病变患者和106例接受Crush技术处理的患者完成了冠脉造影随访，结果发现：Crush组患者主边支病变界定再狭窄率（随访直径狭窄程度﹥50％）为12.1%,Culotte组为6.6%,但两组间的差异不具备统计学意义（P＝0.10）；而在主边支血管支架内再狭窄的发生率上，Culotte组患者明显低于Crush组患者（4.5% vs. 10.5%,P=0.046）;尤其是在边支血管支架内再狭窄的发生率上，接受Culotte技术处理的患者显示出了明显的优势（9.8% vs. 3.8%, P=0.04）。

       我们知道，Crush技术的缺陷在于主支支架在“挤压”支架的同时，主支支架与边支支架的接触部分将会发生一定程度上的变形，无法完全贴靠血管壁，因此就会增加发生支架再狭窄和支架血栓的潜在风险；同时有关Crush技术的bench study研究还发现：应用Crush技术完成支架置入术后，在边支血管发出的远端会出现一个无支架覆盖区；另外，边支开口部支架的严重变形也会造成支架柱的分布不均，这些因素都是导致Crush技术PCI术后边支开口部再狭窄率较高的可能原因。相比于Crush技术，Culotte技术在确保支架完全覆盖边支开口部的同时，尽量避免了主边支支架的变形，这样就保证了主边支支架的良好贴壁以及边支开口部支架柱的均匀分布，因此Culotte技术能够在一定程度上降低边支支架再狭窄的发生率。但是，应用Culotte技术有时也会受到一些限制，譬如，在主边支参考血管直径相差较大的分叉病变就不适宜应用该技术，因此术者应根据病变的具体情况来选择应用Culotte技术！